나보타주200단위(클로스트리디움보툴리눔독소A형)

1. 만 20세 이상 만 65세 이하의 성인에 있어서 눈썹주름근(corrugator muscle) 그리고/또는 눈살근(procerus muscle) 활동과 관련된 중등증 내지 중증의 심한 미간 주름의 일시적 개선
2. 근육경직 : 만 18세 이상 성인의 뇌졸중과 관련된 상지 경직의 치료
3. 만 18세 이상 만 65세 이하의 성인에 있어서 눈둘레근(orbicularis oculi) 활동과 관련된 중등증 내지 중증의 외안각 주름(눈가 주름)의 일시적 개선
4. 만 18세 이상의 성인에 있어서 양성 본태성 눈꺼풀경련의 치료
5. 만 18세 이상 65세 이하의 성인에 있어서 교근비대정도(masseter muscle hypertrophy)가 현저함(marked)^* 내지 매우 현저함(very marked)^**의 양성교근비대증의 일시적 개선
^*현저함(marked): 평상시 교근과 턱, 턱선을 아우르는 하안면의 윤곽이 네모난 모양이고, 교근의 표면이 심하게 볼록함. 최대 교합 시 평상시와 비교하여 하안면의 윤곽 차이가 심하게 있고, 교근이 단단하거나 딱딱하게 만져짐.
^**매우 현저함(very marked): 평상 시 교근과 턱, 턱선을 아우르는 하안면의 윤곽이 사다리꼴 모양이고, 교근의 표면이 심하게 볼록함. 최대 교합 시 평상시와 비교하여 하안면의 윤곽차이가 심하게 있고, 교근이 딱딱하게 만져짐.

1. 미간주름
0.9% 무보존제 멸균 식염수로 200U/5.0 mL (4U/0.1 mL)가 되도록 희석한다. 30 게이지 주사바늘을 사용하여 각 눈썹주름근(corrugator muscle)의 두 곳과 눈살근(procerus muscle)의 한 곳 총 5개 부위에 0.1 mL씩 주사하여 총 20U을 주사한다.

눈꺼풀처짐의 합병증을 줄이기 위해 특히 큰 눈썹 억제근을 가진 환자에서는 위눈꺼풀올림근(levator palpebrae superioris) 근처의 주사는 피한다. 안쪽 눈썹주름근과 눈썹중앙에 주사할때는 눈주변 상연으로부터 최소 1cm 떨어진 곳에 주사하여야 한다.
이 약 투여 시 혈관에 투여하지 않도록 주의하여야 하며, 눈주변 가장자리 밑의 삼출을 막기 위해서 주사 전 엄지 또는 검지를 눈주변 가장자리 아래에 단단하게 놓는다. 주사하는 동안 바늘은 위쪽 중간을 향해야 하며, 주입 용량을 정확하게 해야 한다.
눈썹주름근(Corrugator muscle)과 눈둘레근(Orbicularis oculi muscle)이 이마 중간을 움직이며 미간얼굴주름을 만든다. 눈살근(Procerus muscle)과 눈썹내림근육(depressor supercilii muscle)이 이마를 아래로 당긴다. 이러한 근육들에 의해 찡그림 또는 미간 주름이 생성된다. 근육의 위치, 크기, 사용은 개개인별로 다양하므로 유효한 용량은 주입된 표면 근육을 작동시키는 환자 능력에 대한 전체 관찰에 의해 결정된다.
미간주름에 대한 이 약의 치료효과는 약 3-4개월간 지속된다. 잦은 빈도의 이 약의 투여에 대한 안전성 및 유효성은 임상적으로 평가되지 않았으며 권장되지 않는다.
일반적으로 보툴리눔 독소제제의 첫 투여는 1, 2일 후에 주사된 근육의 화학적 탈신경(chemical denervation)을 유도하고, 첫 주 동안 그 강도가 증가한다.
2. 근육경직
정확한 용량 및 주사 부위의 수는 관련된 근육의 크기, 수와 위치, 강직의 정도, 국소 근육 약화의 존재 여부, 이전 치료에 대한 환자의 반응에 따라 달라질 수 있다. 근육 긴장의 임상적인 개선은 주사 후 4주에 관찰되어, 8주, 12주까지 지속되었다.
임상시험에서 투여된 양은 다음과 같다.

Muscle	Total dose	: Number of sites
위팔두갈래근(Biceps brachii)	100-200 U	: up to 4 sites
깊은손가락굽힘근 (Flexor digitorum profundus)	15-50 U	: 1-2 sites
얕은손가락굽힘근 (Flexor digitorum sublimis)	15-50 U	: 1-2 sites
척골쪽손목굽힘근(Flexor carpi ulnaris)	10-50 U	: 1-2 sites
요골쪽손목굽힘근(Flexor carpi radialis)	15-60 U	: 1-2 sites

임상시험에서는 용량은 최대 360U을 초과하지 않았으며, 각 근육에 나누어 주사 되었다.
멸균된 24~30 게이지의 주사침이 표면근육에 사용되고, 적절한 길이의 주사침이 깊은 근육조직에 사용된다. 근전도 검사의 유도와 신경 자극 기술이 관련 근육의 위치 선정에 유용하다.
3. 외안각 주름 (눈가 주름)
외안각 주름은 눈을 깜박이거나 눈을 감을 때 사용되는 눈주변의 눈둘레근 활동에 의해 주로 생긴다. 눈둘레근의 강한 수축은 외안각에서 시작되는 외측의 부채꼴모양 접힘(눈가 주름)을 만든다. 이러한 부채꼴모양의 주름의 분포는 환자별로 다르다.
주사바늘 끝 경사면이 위를 향하도록 하여 눈의 바깥쪽 방향에서 주사한다. 30-33게이지 주사바늘을 사용하여 눈둘레근(orbicularis oculi muscles)의 바깥쪽 측면의 한 측면당 3곳에 0.1mL(4U)씩 주사한다.(양측 6곳, 24U)
첫 주사 지점은 외안각에서 관자놀이쪽을 1.5-2.0cm 떨어진 관자놀이쪽 안와가장자리이다. 최대한 미소지을 때의 주름이 외안각에서 위와 아래쪽에 있는 경우 그림과 같이 주사한다.

외안각 주름에 대한 이 약의 치료효과는 약 3개월간 지속된다. 재투여 기간에 대한 안전성 및 유효성은 임상적으로 평가되지 않았다.
4. 눈꺼풀 경련
이 약을 희석하여(희석표 참조) 눈꺼풀 경련에 적용 시 근전도 지시없이 무균의 27-30게이지 주사바늘을 사용한다. 윗눈꺼풀 내측과 외측의 검판전 눈둘레근과 아래눈꺼풀 외측의 검판전 눈둘레근에 초회 투여 권장량은 1.25~2.5U(각 부위에 0.05㎖~0.1㎖)이다. 경련이 시야를 가릴 경우, 눈썹의 내측과 외측의 투여부위로써 눈썹주름근과 상외측 눈둘레근에 주사할 수 있다. 초회 투여가 아닌 경우에는 가장 최근의 총 투여량과 동일하게 주사 부위별 최대 5U까지 투여할 수 있다.
5. 양성교근비대증
30-33 게이지 주사바늘을 사용하여 한측 교근(masseter muscle) 당 3곳에 0.2mL (8U)씩 근육 내 주사한다.(양측 6곳, 총 1.2mL(48U))
어금니를 강하게 물도록 한 후 교근을 촉지하고 그 앞뒤 경계부위를 표시한다.
교근의 앞뒤 경계선을 좌우 경계선으로 잡고, 상부경계선은 귀구슬과 입꼬리를 연결하는 선으로, 하부경계선은 아래턱뼈 밑변으로 잡아 좌우 상하 경계선에서 1 cm 안쪽 부위를 표시해 둔다.
가상의 직사각형 내에서 가장 현저히 튀어나온 곳을 중심으로 역시 가상의 삼각형을 만들어 하악골 하부 경계 쪽으로 2 point, 그 상부로 삼각형의 꼭지점에 해당하는 부위 1 point, 이렇게 총 3 부위에 주사한다. 각 부위는 1 cm 간격으로 주사한다.
투여 후 저작불편감, 웃을 때 표정변화 등이 발생할 수 있으므로, 주사 부위 선정 시 아래 그림을 참조하여 교근 위치를 확인하고, 좌우 상하 경계선에서 1cm 안쪽으로 주의하여 투여하도록 한다. (입 주변 근육을 피하여 주사하도록 주의한다.)

교근비대 보툴리눔 독소 주사점 및 교근의 해부학적 그림
<희석방법>
감압 건조된 이 약을 용해시키기 위해서는 보존제 사용 없이 멸균 생리식염수를 사용한다. 0.9 % 염화나트륨주사가 추천되는 희석액이다. 적당한 크기의 주사기에 적당량의 희석액을 넣는다. 이 약에 거품이 일거나 유사한 세찬 동요가 발생하면 변성되므로 바이알에 희석액을 서서히 넣는다. 진공 상태에서 희석액이 바이알 속으로 넣어지지 않았을 경우 이 바이알은 폐기해야 한다. 라벨에 용해시킨 날짜와 시간을 기록하고, 용해 후 24시간 내에 투여하도록 한다. 희석된 액은 냉장상태(2~8℃)에서 보관한다. 이 약을 용해시켰을 때 무색 투명하고 이물질이 보이지 않아야 한다. 비경구 적용제제는 투여 전 이물질 혼입 및 변색 여부를 주의하여 검사해야 한다. 이 약과 희석액에 보존제가 함유되어 있지 않으므로 1바이알을 1명의 환자에게만 사용하도록 한다.
[희석표]

첨가된 희석액 (0.9% 염화나트륨 주사)	용해상태의 농도 (U/0.1ml)
2.0 ml 4.0 ml 5.0 ml 8.0 ml 16.0 ml	10.0 U 5.0 U 4.0 U 2.5 U 1.25 U

주의: 이 희석액은 0.1ml 주사를 기준으로 계산한다. 또한 투여량의 증감은 주사 용량 증감에 의해 가능하다.
0.05 ml(투여량에서 50% 감소) - 0.15 ml(투여량에서 50% 증가)