울티바주2밀리그램(레미펜타닐염산염)

1. 마취유도 및/또는 마취유지의 진통.
2. 기계적 환기를 실시중인 중환자의 진통 및 진정(18세 이상)

이 약은 호흡기능과 심혈관기능을 관찰하고 보조할 수 있는 장치가 충분히 갖추어진 곳에서만 투여되어야 하며 예상되는 아편양 제제의 이상반응을 인지할 수 있고 인공호흡 및 심폐소생술 등으로 그 이상반응을 처치할 수 있는 마취제 사용에 숙련된 의사에 의해서만 투여되어야 한다.
또한, 이 약은 정맥내로만 투여해야만 하고, 경막외 및 경막내로 투여해서는 안된다(사용상의주의사항 ‘다음 환자에는 투여하지 말 것’ 항 참조).
이 약은 조제하여 다음의 정맥주사액으로 20~250㎍/mL 농도로 희석한 후 실온에서 보관할 때 24시간 동안 안정하다. 일반적인 마취를 위한 권장 희석농도는 성인의 경우 50㎍/mL, 1세 이상 소아의 경우 20~25㎍/mL이다(사용상의주의사항 ‘적용상의 주의’ 항 참조).
- 멸균 주사용수
- 5% 포도당 주사액
- 5% 포도당 및 생리식염주사액의 혼합액
- 생리식염주사액
- 0.45% 염화나트륨 주사액
1. 일반마취
1) 성 인
투여량은 환자의 반응에 따라 개별적으로 결정되어야 한다. 심장수술을 시행해야 하는 환자의 경우 아래 심장수술 항의 기준을 따른다.

적응증	정맥내 단회주입 (bolus infusion) (㎍/kg)	정맥내 연속주입 (continuous infusion) (㎍/kg/분)
		초기 투여속도	유지속도
마취유도 환기된 환자의 마취유지   아산화질소(66%)   이소플루란(초회용량 0.5MAC)   프로포폴(초회용량 100 ㎍/kg/분)	1(30초 이상 투여)   0.5 - 1 0.5 - 1 0.5 - 1	0.5-1   0.4 0.25 0.25	-   0.1 - 2 0.05 - 2 0.05 - 2

정맥내 단회주입시에는 30초이상 동안 투여해야 한다.
상기 권장량에서, 이 약은 마취유지에 필요한 수면제 양을 유의적으로 감소시킨다. 따라서 과다한 마취를 방지하기 위해 이소플루란과 프로포폴 용량은 상기 투여량에 따라야 한다(사용상의주의사항 ‘상호작용’ 항 참조).
마취유도
마취유도를 위해 이 약은 프로포폴, 치오펜탈 또는 이소플루란 같은 수면제와 병용하여 투여한다. 수면제를 투여한 후 이 약을 투여하면 근강직의 발생율이 감소될 것이다. 30초 이상동안의 1㎍/kg의 정맥내 단회주입 유무에 관계없이, 이 약은 0.5-1㎍/kg/분의 투여속도로 투여될 수 있다. 이 약 투여시작 후 8-10분이 지나서 기관내 삽관을 하고자 한다면, 정맥내 단회주입은 필요하지 않다.
마취유지
기관내 삽관 후 이 약의 주입속도는 마취방법에 따라서 위의 표에 표시된 대로 감소시켜야 한다. 이 약은 작용발현이 빠르고, 작용시간이 짧기 때문에, 원하는 μ-아편양 반응 준위에 도달하기 위해, 마취동안 투여속도를 2~5분마다 25~100% 증가범위로 상향조절 또는 25~50% 감소 범위내에서 하향 조절할 수 있다. 마취가 충분하지 않으면 2~5분마다 추가로 정맥내 단회주입(bolus infusion)을 실시할 수 있다.
기도 확보 하에 자발적 호흡으로 마취된 환자에서의 마취(예, 후두 마스크를 사용한 마취)
기도 확보 하에 자발적 호흡으로 마취된 환자에서 호흡억제가 일어날 수 있다. 환자 투여량을 조절하기 위해 특별한 관리와 환기보조가 필요하다. 자발적 호흡으로 마취된 환자에서 보조 진통을 위한 권장 초기투여속도는 0.04 ㎍/kg/분이며 유효점까지 조절한다. 0.025~0.1㎍/kg/분 범위의 투여속도가 연구되었다. 자발적 호흡으로 마취된 환자에서 정맥내 단회주입은 권장되지 않는다.
병용약물
이 약은 마취에 필요한 흡입마취제, 수면제 및 벤조디아제핀류의 총량 또는 일회 투여량을 감소시킨다(사용상의주의사항 ‘경고, 일반적주의, 상호작용’ 항 참조). 마취에 사용되는 이소플루란, 치오펜톤, 프로포폴 및 테마제팜의 용량은 이 약과 병용 투여할 경우에 75%까지 감량되었다.
투여중단 기준
이 약의 작용은 빠르게 소실되기 때문에, 투여중단후 5~10분 이내에 잔류 아편양 효과는 나타나지 않는다. 수술후 통증이 예상되는 수술환자에게는 이 약의 투여를 중단하기 전에 진통제를 투여하여야 한다. 장기간 작용하는 진통제가 최대효과에 도달할 수 있도록 충분한 시간을 확보해야 한다. 환자의 수술과정과 수술 후 관리 정도에 따라 적절한 진통제를 선택해야 한다.
정맥주입관 및 캐뉼라에 남아있는 이 약을 부적절하게 투여하지 않도록 주의한다(사용상의주의사항 ‘경고 및 일반적주의’ 항 참조).
2) 소 아(1~12세)
유도제와 이 약과의 병용투여에 대해서 연구된 바는 없다. 이 약을 정맥내 단회 주입할 경우에는 30초 이상 동안 이 약을 투여해야 한다. 자발적인 정맥내 단회 주입을 실시하지 않을 경우에는 이 약의 연속주입 시작 후 최소 5분이 지날 때까지 수술을 시작해서는 안된다. 소아 환자를 모니터링 하여야 하고 수술에 적합한 진통에 도달할 때까지 투여량을 조절해야 한다.
마취유도
1~12세 소아에서의 유용한 자료가 없기 때문에 이 연령에서 이 약을 사용한 마취 유도는 권장되지 않는다.
마취유지
마취유지를 위한 이 약의 권장용량은 다음 표와 같다.

병용투여 마취제*	정맥내 단회주입 (bolus infusion) (㎍/kg)	정맥내 연속주입 (continuous infusion) (㎍/kg/분)
		초기투여속도	유지속도
할로탄 (초기용량 0.3MAC) 세보플루란 (초기용량 0.3MAC) 이소플루란 (초기용량 0.5MAC)	1 1 1	0.25 0.25 0.25	0.05 ~ 1.3 0.05 ~ 0.9 0.06 ~ 0.9

* 아산화질소/산소와의 병용투여 비율은 2:1
병용약물
위의 권장용량에서 이 약은 마취유지에 필요한 수면제의 총량을 유의성 있게 감소시킨다. 따라서 과도한 마취를 피하기 위해 이소플루란, 할로탄, 세보플루란을 위의 권장용량 대로 투여해야 한다. 이 약과 다른 수면제의 자발적 사용시의 권장용량에 대한 유용한 자료는 없다(사용상의주의사항 ‘상호작용’ 항 참조).
수술 직후 환자 처치에 관한 기준/이 약 투여 중단 이전의 대체 진통제 사용
이 약의 작용은 빠르게 소실되기 때문에, 투여중단후 5~10분 이내에 잔류 아편양 효과는 나타나지 않는다. 수술후 통증이 예상되는 수술환자에게는 이 약의 투여를 중단하기 전에 진통제를 투여하여야 한다. 장기간 작용하는 진통제가 최대효과에 도달할 수 있도록 충분한 시간을 확보해야 한다. 환자의 수술과정과 수술 후 관리 정도에 따라 적절한 진통제를 선택해야 한다(사용상의주의사항 ‘경고 및 일반적주의’ 항 참조).
3) 신생아/영아(1세 이하)
신생아/영아(1세 이하)에서 이 약의 약물동력학은 체중 차이를 보정하면 성인에서와 유사하다. 그러나 1세 이하 소아에 대한 권장용량 설정을 뒷받침하는 자료는 충분하지 않다.
2. 심장수술
성 인
< 심장 수술시 투여량 기준 >

적응증	정맥내 단회주입 (bolus infusion) (㎍/kg)	정맥내 연속주입 (continuous infusion) (㎍/kg/분)
		초기투여속도	유지속도
마취유도 환기된 환자의 마취유지   이소플루란 (초회용량 0.4MAC)   프로포폴 (초회용량 50㎍/kg/분) 발관 전, 수술후 진통제로 연속사용	-   0.5 - 1 0.5 - 1 -	1   1 1 1	-   0.003 - 4 0.01 - 4.3 0 - 1

좌심실 기능이 뒤떨어지는 환자(좌심실 박출률 < 0.35)에서 이 약 사용에 대한 안전성이 확립되지 않았으므로 이들 환자군에서 이 약의 사용은 권장되지 않는다. 심장수술을 받는 18세 미만 환자에서의 사용에 대한 유용한 자료는 없다.
마취유도
의식이 소실될 때까지 수면제를 투여한 후 1㎍/kg/분의 초기투여속도로 이 약을 투여해야 한다. 심장수술 환자에서 마취유도 중 이 약의 정맥내 단회주입은 권장되지 않는다. 연속주입후 최소 5분이 지날 때까지 기관내 삽관을 실시해서는 안된다.
마취유지
기관내 삽관후 환자의 필요 여부에 따라 이 약의 투여속도를 2~5분마다 25~100% 증가범위로 상향조절 또는 25~50% 감소범위 내에서 하향 조절할 수 있다. 판막 수술과 같은 위험성이 큰 심장수술 환자의 경우 이 약의 최대 정맥내 단회 주입량은 0.5㎍/kg이다. 저열성 심장폐우회 수술시에도 위의 권장용량을 따른다.
병용약물
위의 권장용량에서 이 약은 마취유지에 필요한 수면제의 총량을 유의성 있게 감소시킨다. 따라서 과도한 마취를 피하기 위해 이소플루란, 프로포폴을 위의 권장용량 대로 투여해야 한다. 이 약과 다른 수면제의 자발적 사용시의 권장용량에 대한 유용한 자료는 없다.
발관전 진통제로서 수술후 이 약의 연속 사용
수술후 회복실로 환자를 이송하는 중에는 이 약의 주입속도를 수술중 최종 주입속도로 유지하도록 권장한다. 회복실에 도착했을 때에는 환자의 진통 및 진정 정도를 주의깊게 모니터링 하여야 하고 이 약의 주입속도를 환자 개인의 요구량에 맞추어 조정하여야 한다.
투여중단 이전의 대체 진통제 사용
이 약의 작용은 빠르게 소실되기 때문에, 투여 중단후 5~10분 이내에 잔류 아편양 효과는 나타나지 않는다. 이 약의 투여를 중단하기 전에 환자에게 대체 진통제 및 진정제를 투여해야 하고 이들 약물이 최대효과에 도달할 수 있도록 충분한 시간을 확보해야 한다. 따라서 인공호흡기를 제거하기 전에 진통제의 종류, 투여량 및 투여기간을 계획할 것이 권장된다. 대체 진통제로의 이행방법의 일부로서 다른 아편양 제제를 투여할 경우에는 환자를 주의깊게 모니터링해야 한다. 수술후 적절한 진통효과에 대한 유익성을 이들 약물의 호흡기계 억제에 대해 가능한 위험성과 항상 비교하여야 한다.
투여중단 기준
이 약의 작용은 빠르게 소실되기 때문에, 이 약 투여중단 직후 심장수술 환자에서 고혈압, 떨림, 통증이 보고된 바 있다(사용상의주의사항 ‘이상반응’ 항 참조). 이들 이상반응에 대한 위험성을 최소화하기 위해 이 약의 연속주입 중단 이전에 적절한 대체 진통제를 투여해야 한다. 연속투여가 중단될 때까지 최소 10분마다 25% 감소 범위까지 이 약의 주입속도를 감소시켜야 한다. 인공호흡기를 제거하는 동안, 이 약의 주입속도를 증가시키지 않아야 하며 대체 진통제가 필요할 경우 보조적으로 하향조절 만을 실시하여야 한다. 고혈압, 빈맥과 같은 혈류 변화를 적절한 약물로 처치해야 한다.
3. 중환자
성 인
기계적 환기 중인 중환자의 진통 및 진정을 위해서 이 약을 초기에 단독투여할 수 있다.
이 약의 초기투여속도로 0.1~0.15㎍/kg/분(6~9㎍/㎏/h)이 권장된다. 원하는 만큼의 진정 및 진통 효과에 도달할 때까지 0.025㎍/kg/분(1.5㎍/kg/시간)의 증가속도로 이 약의 주입속도를 조절해야 한다. 용량을 조정할 때에는 최소 5분의 간격을 두어야 한다. 진정 및 진통 정도를 주의깊게 모니터링하고 규칙적으로 재평가하여 이 약의 주입속도를 적절하게 조정해야 한다. 주입속도가 0.2㎍/kg/분(12㎍/kg/시간)에 도달했으나 원하는 만큼의 진정효과에 도달하지 않았을 때에는 아래 표에 따라 적절한 양의 진통제 투여를 시작해야 한다. 원하는 진정 효과에 도달할 때까지 진정제의 용량을 조절해야 한다. 추가적인 진통이 필요할 경우 0.025㎍/kg/분(1.5㎍/kg/시간) 증가속도로 이 약의 주입속도를 증가시킬 수 있다.
대조임상시험에서 최대 3일 동안 중환자에게 이 약을 시험하였다. 3일을 초과하여 환자에게 이 약을 시험한 바는 없으므로 더 장시간 동안 투여시의 안전성과 유효성에 대한 증거는 확보되지 않았다.
각 피험자에서 진통 및 전정 효과가 나타났던 정맥용 연속 투여시의 초기주입속도 및 유지속도를 다음 표에 요약하였다.

정맥용 연속투여 ㎍/kg/분(㎍/kg/시간)
초기유지속도	유지속도
0.1~0.15 (6~9)	0.006~0.74 (0.38~44.6)

중환자에서 이 약의 정맥용 단회 주입은 권장되지 않는다.
이 약은 병용투여 중인 다른 진정제의 투여량을 감소시킬 것이다. 필요할 경우, 진정제의 초기용량은 다음과 같다.

진정제	정맥용 단회 주입(mg/kg)	정맥용 연속투여 (㎍/kg/시간)
프로포폴 미다졸람	~ 0.5 ~ 0.03	0.5 0.03

각 약물을 독립적으로 조절하기 위해서 진정제를 혼합물 형태로 투여해서는 안 되며, 별도의 정맥투여 세트(running IV set)를 이용하여 투여하도록 한다.
자극적 절차를 시행하는 환기 중인 환자에 대한 추가적인 진통
기관내 흡인, 상처 드레싱 및 물리치료와 같은 자극적이고 통증을 동반한 절차를 시행하는 환기 중인 환자에게 추가적인 진통 효과를 주기 위해서 이 약의 주입속도를 증가시킬 필요가 있다. 자극적 절차를 시행하기 전 최소 5분 동안 이 약의 주입속도를 최소 0.1㎍/kg/분(6㎍/kg/시간)로 유지할 것이 권장된다. 진통을 위해 추가 투여가 예상되거나 필요할 경우 2~5분마다 25~50% 증가 속도로 용량을 조정할 수 있다. 자극적 절차를 시행하는 도중, 추가적인 진통효과를 얻기 위해서 평균 주입속도 0.25㎍/kg/분(15㎍/kg/시간), 최대 주입속도 0.75㎍/kg/분(45㎍/kg/시간)으로 투여하였다.
투여중단 이전의 대체 진통제 사용
이 약의 작용은 빠르게 소실되기 때문에, 투여 중단후 5~10분 이내에 잔류 아편양 효과는 나타나지 않는다. 이 약의 투여를 중단하기 전에 환자에게 대체 진통제 및 진정제를 투여해야 하고 이들 약물이 최대효과에 도달할 수 있도록 충분한 시간을 확보해야 한다. 따라서 인공호흡기를 제거하기 전에 진통제의 종류, 투여량 및 투여기간을 계획할 것이 권장된다.
발관 및 투여중단에 관한 기준
이 약의 투여로부터 서서히 각성하기 위해서 발관전 최대 1시간 동안 이 약의 주입속도가 0.1㎍/kg/분(6㎍/kg/시간)가 될 때까지 조절하여야 한다.
발관 후에는 이 약 투여가 중단될 때까지 최소 10분마다 25% 감소 범위까지 이 약의 주입속도를 감소시켜야 한다. 인공호흡기를 제거하는 동안, 이 약의 주입속도를 증가시키지 않아야 하며 대체 진통제가 필요할 경우 보조적으로 하향조절 만을 실시하여야 한다.
이 약의 투여를 중단할 때는 우발적으로 이 약이 계속 투여되는 것을 방지하기 위해 정맥주사용 캐뉼라를 세척하거나 제거해야 한다.
대체 진통제로의 이행방법의 일부로서 다른 아편양 제제를 투여할 경우에는 환자를 주의깊게 모니터링해야 한다. 수술후 적절한 진통효과에 대한 유익성을 이들 약물의 호흡기계 억제에 대해 가능한 위험성과 항상 비교하여야 한다.
소아 중환자
18세 미만의 중환자에 대한 유용한 자료가 없으므로 이 약의 사용이 권장되지 않는다.
신기능 장애 중환자
신장 치환술을 받는 환자를 포함한 신기능 장애 환자에서 위에 기술된 이 약의 권장용량을 조정할 필요는 없다.
4. 고령자(65세 이상)
일반마취
이 연령에 투여시 주의해야 한다. 65세 이상의 환자에 대한 이 약의 초기 권장량은 성인 권장량의 절반으로 하고, 이 연령대의 환자들은 이 약의 약리학적 효과에 대한 민감성이 증가하는 것으로 나타났기 때문에 환자 개개인별로 조절해야 한다. 이러한 투여량의 조절은 마취유도, 마취유지, 수술직후 진통을 포함하는 모든 마취의 단계에서 적용된다.
심장수술
초기용량 감소가 필요하지 않다.
중환자
초기용량 감소가 필요하지 않다.
5. 신경외과
한정된 신경수술환자에서의 임상시험에서 특정 권장용량은 필요하지 않음을 보였다.
6. ASA III/IV 환자
일반마취 : 아편양 제제의 혈력학적 효과는 ASA III/IV 환자에서 더 뚜렷하기 때문에, 이들 환자에게 투여시 주의해야 한다. 초기 투여량을 감소하고 유효점까지 계속 조절한다.
심장외과 수술시 마취 : 초기용량을 감소할 필요는 없다.
7. 비만환자
이 약의 청소율과 분포용적은 실제체중보다 표준체중과 상관성이 높기 때문에 비만환자에 대한 이 약의 투여량은 표준체중에 근거하여 감소하여야 한다.
8. 신장애 환자
지금까지의 연구에 기초했을 때 중환자를 포함한 신기능 장애 환자에서 이 약의 용량을 조절할필요는 없다.
9. 간장애 환자
간장애 환자에서 이 약의 약물동력학은 변하지 않기 때문에 건강한 성인과 비교하여 투여량을 조절할 필요는 없다. 그러나 중증 간장애 환자는 이 약의 호흡억제 효과에 약간 더 민감하기 때문에 면밀히 관찰하여 투여량을 개개 환자의 필요에 따라 조절한다.