디발프로서방정250밀리그램(디발프로엑스나트륨)

10세이상 소아 및 성인의 단순 결신성발작 (소발작) 및 혼합 결신성발작 치료의 단독요법 및 보조요법, 결신성발작을 포함하는 10세이상 소아 및 성인의 여러 형태의 발작의 보조요법
단, 편두통의 급성 치료에 유효하다는 증거는 확립되어 있지 않다.
성인에서의 정신병적 특성을 수반하거나 수반하지 않는 양극성 장애와 관련된 급성 조증(manic) 또는 혼재삽화(mixed episodes)의 치료
단, 조증에 대하여 3주 이상 장기사용시 안전성ㆍ유효성은 체계적으로 확립되어 있지 않으므로, 장기사용하는 경우에는 각 환자에 대한 유용성을 지속적으로 재평가하여야 한다.

이 약은 1일 1회 투여하는 제형으로 부수거나 씹지 말고 정제 전체를 삼켜야 한다.
10세 이상 소아 및 성인에게 투여 가능하다. 이 약의 용량이 증가됨에 따라 페노바르비탈, 카바마제핀 및 페니토인의 혈중농도에 영향을 줄 수 있다.
1) 복합 부분발작
(1) 단독요법(시작요법)
이 약은 시작요법으로서 체계적으로 연구되지 않았다. 초회량은 1일 체중 kg당 10～15mg이며, 최적의 임상반응이 나타날 때까지 매주 체중 kg당 5～10mg까지 증량한다. 통상적으로 최적의 임상반응은 1일 체중 kg당 60mg이하에서 나타난다. 만일, 만족할 만한 임상반응이 나타나지 않으면, 혈중농도가 일반적으로 인정되는 치료혈중농도(50～100㎍/mL) 범위에 있는지를 측정한다. 발프로산을 1일 체중 kg당 60mg 이상 투여시 안전성은 확립되어 있지 않으므로 권장되지 않는다.
총 trough 발프로산 혈중농도가 여성은 110㎍/mL 이상, 남성은 135㎍/mL이상인 경우 혈소판감소증의 가능성이 현저히 증가한다. 고용량에서 발작 조절효과의 유익성과 이상반응 발생 증가 가능성을 비교 검토해야 한다.
(2) 단독요법으로 전환
위 단독요법과 동일한 1일 투여량 및 투여계획에 따라 투여를 시작한다. 다른 병용투여 항뇌전증약의 용량은 보통 2주마다 약 25%씩 감소하며 이 약으로 전환하는 것과 동시에 또는 용량감소에 따른 발작의 우려가 있으므로 투여 1～2주 후부터 용량감소를 시작한다. 병용투여한 항뇌전증약의 중단속도와 기간에 편차가 있을 수 있으므로 이 기간동안 환자의 발작횟수 증가에 대해 주의깊게 모니터링해야 한다.
(3) 보조요법
기존의 다른 치료법에 이 약을 위 단독요법의 1일 투여량 및 투여계획과 동일하게 추가할 수 있다. 디발프로엑스나트륨장용정에 카바마제핀이나 페니토인을 투여받는 복합 부분발작 환자에 대한 보조요법 시험에서 카바마제핀이나 페니토인의 용량조절은 필요하지 않았다. 발프로산은 다른 약물들뿐만 아니라 이 두 약물 및 다른 병용투여된 항뇌전증약과 상호작용할 수 있으므로 투여 초기에는 병용투여된 항뇌전증약의 주기적인 혈중농도 측정이 권장된다.
2) 단순 및 혼합 결신성 발작
초회량은 1일 체중 kg당 15mg이며 발작이 억제되거나 증량에 따른 부작용이 나타나지 않을 때까지 1주 간격을 두고 1일 체중 kg당 5～10mg까지 증량한다. 최대 1일 권장량은 1일 체중 kg당 60mg이다. 1일 투여량과 혈중농도 및 치료효과와의 유의한 상관관계는 성립되지 않았으나 대부분의 환자에 있어 발프로산의 치료혈중농도는 50～100㎍/mL이다. 그러나 이보다 낮거나 높은 혈중농도에서 조절되는 환자도 있다. 이 약의 용량이 증량됨에 따라 페노바르비탈 및 페니토인의 혈중농도에 영향을 끼칠 수 있다.
주요발작을 예방하기 위해 항전간제를 투여받는 환자의 경우 저산소증 동반과 생명에 위협이 되는 뇌전증 중첩증을 유발할 가능성이 높으므로 갑자기 항전간제를 중단해서는 안 된다.
3) 디발프로엑스나트륨장용정에서 이 약으로의 전환
이전에 발작치료를 위해 디발프로엑스나트륨장용정을 투여받은 10세 이상 소아 및 성인환자에 대해 이 약으로 전환할 경우 과거 디발프로엑스나트륨장용정 1일 총투여량보다 8～20% 더 많은 용량으로 이 약을 1일 1회 투여해야 한다.(아래 표 참조) 디발프로엑스나트륨장용정 1일 총투여량을 이 약으로 직접 전환할 수 없는 환자의 경우 이 약의 적절한 1일 총투여량으로 전환하기 전에 의사의 판단에 따라 디발프로엑스나트륨장용정의 1일 총투여량을 다음 단계의 높은 용량으로 올리는 것을 고려할 수 있다. 디발프로엑스나트륨장용정을 1일 3125mg이상 투여받는 환자의 경우 용량전환에 대한 자료가 불충분하다.
<용량전환>

디발프로엑스나트륨장용정의 1일 총 투여량(mg)	이 약 투여량(mg)
500*-625	750
750*-875	1000
1000*-1125	1250
1250-1375	1500
1500-1625	1750
1750	2000
1875-2000	2250
2125-2250	2500
2375	2750
2500-2750	3000
2875	3250
3000-3125	3500

*: 이 용량의 디발프로엑스나트륨장용정 1일 총투여량은 필요 함량을 가진 이 약이 없으므로 1일 총투여량이 8-20% 더 많은 이 약으로 직접적으로 전환될 수 없다. 이 약의 적절한 1일 총투여량으로 전환하기 전에 의사의 판단에 따라 디발프로엑스나트륨장용정의 1일 총투여량을 다음 단계의 높은 용량으로 올리는 것이 고려될 수 있다.
이 약의 평균 최소 혈중 발프로산 농도(C_min)는 디발프로엑스나트륨장용정과 동등하나 전환 후 환자에 따라 다를 수 있다. 만일 만족할만한 임상반응이 나타나지 않으면 혈중농도가 일반적으로 인정되는 치료혈중농도(50-100㎍/mL) 범위에 있는지를 측정한다.
통상 시작용량으로 1일 1회 500mg을 1주간 투여 후 1일 1회 1000mg으로 증량한다. 편두통 환자에 대해 이 약으로 1일 1회 1000mg 이외의 용량은 조사된 바 없으나 디발프로엑스나트륨 장용정의 경우 유효용량범위는 1일 500mg～1000mg이다. 다른 발프로산 제제처럼 환자에 따라 용량조절이 필요할 수 있다. 만일 정밀한 용량조절이 필요한 경우 디발프로엑스나트륨장용정으로 조절한다.
권장 초회량은 1일 체중 kg당 25mg을 1회 투여한다. 원하는 임상효과 또는 혈중농도 범위를 얻을 수 있는 최저 치료용량까지 가능한한 빠르게 용량을 증량한다. 급성 조증(mania) 또는 혼재형(mixed type)환자에 대한 위약대조 임상시험에서 85～125㎍/mL의 혈중농도에서 임상반응을 나타냈다. 최대 권장량은 1일 60mg/kg이다.
1) 고령자에 대한 용량
고령자는 비결합형 발프로산 청소율이 감소하고 졸음에 대한 민감성이 더 높아질 수 있으므로 시작용량을 감소해야 한다. 노인환자에서 시작용량이 250mg보다 적은 경우에는 디발프로엑스나트륨 장용정을 투여하며 액제 및 영양분의 섭취, 탈수, 졸음과 다른 이상반응을 정기적으로 모니터링하면서 서서히 증량해야 한다. 액체나 음식물 섭취가 감소하고 과도한 졸음을 보이는 고령자는 용량의 감소나 약물의 중지를 고려한다. 궁극적인 치료용량은 내약성과 임상적 반응에 따른다.
2) 용량-관련 이상반응
이상반응의 빈도(특히 간효소 수치 증가와 혈소판감소증)는 용량과 관련될 수 있다. 총 발프로산 혈중농도가 110㎍/mL 이상(여성) 또는 135㎍/mL 이상(남성)일 때 혈소판감소증의 가능성이 현저히 증가하는 듯 하다. 고용량의 치료적인 유익성에 대해 더 높은 이상반응 발생 가능성을 평가하여야 한다.
3) 위장관 자극
위장관 자극을 경험한 환자는 음식물과 함께 복용하거나 디발프로엑스나트륨 장용정의 저용량부터 시작하는 것이 바람직하다.
4) 순응도
환자가 처방에 따라 이 약을 1일 1회 복용하도록 지도한다. 만일 복용을 건너뛰면 거의 다음 복용시간이 아니라면 가능한 한 빨리 복용한다. 만일 용량을 건너뛰었을 때 다음 복용시 두배를 복용해서는 안 된다.