론서프정20

1. 전이성 결장 직장암
이전에 플루오로피리미딘 계열, 옥살리플라틴 및 이리노테칸을 기본으로 하는 항암 화학 요법으로 치료를 받은 적이 있고, 항 VEGF 치료제, 항 EGFR 치료제(RAS 정상형 (wild type)의 경우)로 치료를 받은 적이 있거나 치료할 수 없는 전이성 결장직장암 성인 환자의 치료로 단독 또는 베바시주맙과 병용 투여
2. 전이성 위암
이전에 플루오로피리미딘 계열, 백금요법, 탁산 또는 이리노테칸, HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 표적치료제(HER2 양성인 경우) 중 최소 두 가지 이상의 항암 화학 요법으로 치료를 받은 적이 있는 전이성 위암 또는 위식도 접합부 선암 성인 환자의 치료

이 약은 체표면적에 따라 다음 표 1과 같이 용량이 결정되어야 하며, 트리플루리딘 최대 1회 투여용량은 80 mg을 넘지 않도록 한다. 아침, 저녁 식후 1시간 이내에 물과 함께 경구 투여한다.
1. 론서프정 단독요법
보통, 성인에게 초기용량(1회량으로 트리플루리딘 약 35 mg/m²/회)을 체표면적에 따라 다음 표 1과 같이, 1일 2회 아침, 저녁 식후 5일간 연속투여하고 그 이후 2일간 휴약한다. 이를 2번 반복한 후 14일간 휴약한다. 이것을 1사이클로 하고 반복투여 한다. 이 약의 투여는 질병이 진행하거나 수용할 수 없는 독성이 발생할 때까지 지속되어야 한다.
2. 전이성 결장 직장암 치료를 위한 론서프정과 베바시주맙 병용요법
론서프정 용량용법은 단독요법을 참고한다.
베바시주맙은 매 2주마다 1회씩, 1회 5mg/Kg를 점적정맥주입한다. (매 사이클마다 1일, 15일에 투여) 베바시주맙 용법용량의 자세한 사항은 베바시주맙의 허가사항을 참고한다.
환자들이 이 약을 통째로 삼킬수 있도록 지도한다. 환자가 이 약을 토하거나 투여를 잊은 경우 재투여하지 않고 다음 계획된 시간에 다음 용량을 투여하도록 환자를 지도한다.
표 1. 체표면적에 따른 초기용량 계산

초기용량 (트리플루리딘 1회량)	체표면적 (m2)	용량 (mg) (1일 2회)	1회 복용량당 정제 (1일 2회)		1일 투여용량 (mg)
			론서프®정15 (15 mg/6.14 mg)	론서프®정20 (20 mg/8.19 mg)
35 mg/m2	< 1.07	35	1	1	70
	1.07 - 1.22	40	0	2	80
	1.23 - 1.37	45	3	0	90
	1.38 - 1.52	50	2	1	100
	1.53 - 1.68	55	1	2	110
	1.69 - 1.83	60	0	3	120
	1.84 - 1.98	65	3	1	130
	1.99 - 2.14	70	2	2	140
	2.15 - 2.29	75	1	3	150
	≥ 2.30	80	0	4	160

3. 용량조절
환자 개개인의 안전성 및 내약성에 따라 적절히 감량한다.
최대 3회 감량이 허용되며, 최소 1회 트리플루리딘 20 mg/m²를 1일 2회 복용한다. 20mg/m², 1일 2회 용량에 대한 내약성이 없는 환자는 투약을 중단한다. 감량 후 증량은 허용되지 않는다.
전혈구 검사는 각 주기의 치료를 시작하기 전과 각 주기의 15일째에 시행되어야 한다(사용상의 주의사항 1. 경고 항 참조). 혈액학적 및/또는 비혈액학적 독성이 나타난 경우 표 2, 표 3 및 표 4의 일시 중단, 재개, 감량기준을 따라야 한다.
표 2. 골수억제와 관련된 혈액학적 독성에 대한 일시중단 및 재개기준

항목	일시중단 기준	재개기준a)
호중구수	0.5 × 109/L 미만	1.5 × 109/L 이상
혈소판수	50 × 109/L 미만	75 × 109/L 이상

a) 일시중단기준 충족 여부와 관계 없이 모든 환자에서 다음 주기 시작에 적용되는 재개기준
표 3. 혈액학적, 비혈액학적 약물이상반응이 나타난 경우의 용량조절

약물이상반응	권장되는 용량조절
·발열성호중구감소증 ·CTCAE* Grade 4 호중구감소증 (＜0.5 × 109/L) 또는 혈소판감소증 (＜25 × 109/L)으로 인해 다음 주기의 시작이 1주일 이상 지연 ·CTCAE* Grade 3 또는 Grade 4의 비혈액학적 약물이상반응(Grade 3의 항구토제로 조절되는 오심 및/또는 구토, 혹은 지사제에 반응하는 Grade 3의 설사는 제외)	·독성이 Grade 1a) 이하 또는 기저수준으로 회복될 때까지 투약은 일시 중단한다. ·회복 후 투약재개 시 이전 투여용량에서 5 mg/m2/회 감량한다. (표 4 참조) ·1일 2회, 최소 트리플루리딘 20 mg/m2/회까지 감량이 허용된다. (중증의 신장애 환자의 경우 1일 2회 15mg/m2/회까지 허용) ·감량 이후 증량하지 않는다.

*이상반응 표준 용어 기준(Common terminology criteria for adverse events)
a) 호중구 감소증의 경우(1.5× 10⁹/L이상으로 회복 될 때까지) 또는 혈소판 감소증의 경우(75× 10⁹/L이상으로 회복 될 때까지)를 의미한다.
표 4. 체표면적에 따른 감량

감량된 용량	체표면적 (m2)	용량 (mg) (1일 2회)	1회 복용량당 정제 (1일 2회)		1일 투여용량 (mg)
			론서프®정15 (15 mg/6.14 mg)	론서프®정20 (20 mg/8.19 mg)
Level 1: 35 mg/m2 → 30 mg/m2
30 mg/m2	< 1.09	30	2	0	60
	1.09 - 1.24	35	1	1	70
	1.25 - 1.39	40	0	2	80
	1.40 - 1.54	45	3	0	90
	1.55 - 1.69	50	2	1	100
	1.70 - 1.94	55	1	2	110
	1.95 - 2.09	60	0	3	120
	2.10 - 2.28	65	3	1	130
	≥ 2.29	70	2	2	140
Level 2: 30 mg/m2 → 25 mg/m2
25 mg/m2	< 1.10	25a)	2a)	1a)	50a)
	1.10 - 1.29	30	2	0	60
	1.30 - 1.49	35	1	1	70
	1.50 - 1.69	40	0	2	80
	1.70 - 1.89	45	3	0	90
	1.90 - 2.09	50	2	1	100
	2.10 - 2.29	55	1	2	110
	≥ 2.30	60	0	3	120
Level 3: 25 mg/m2 → 20 mg/m2
20 mg/m2	< 1.14	20	0	1	40
	1.14 – 1.34	25a)	2a)	1a)	50a)
	1.35 – 1.59	30	2	0	60
	1.60 – 1.94	35	1	1	70
	1.95 – 2.09	40	0	2	80
	2.10 – 2.34	45	3	0	90
	≥ 2.35	50	2	1	100

a) 1일 50 mg을 투여하는 경우, 아침식후에 론서프정20(20mg/8.19mg) 1정, 저녁식후에 론서프정15(15 mg/6.14 mg) 2정을 투여한다.
<특수 환자군>
1) 신장애환자
• 경증의 신장애(CLcr 60 ~ 89 mL/min) 또는 중등증의 신장애(CLcr 30 ~ 59 mL/min) 환자에서 초기용량 조절은 필요하지 않다.
• 중증의 신장애(CLcr 15 ~ 29mL/min)를 지닌 환자에게 권장되는 용량은 트리플루리딘 20mg/m²이다. 1일 2회 아침, 저녁 식후 5일간 연속투여하고 그 이후 2일간 휴약한다. 이를 2번 반복한 후 14일간 휴약하는 28일을 1주기로 한다. 20mg/m² 1일 2회 용량에 대한 내약성이 떨어지는 환자는 15mg/m² 1일 2회 용량으로 감량한다.(표5) 15mg/m² 1일 2회 용량에 대한 내약성이 없는 환자에 대해서는 투약을 중단한다.
• 말기 신질환 환자에서 사용 경험이 없으므로, 이러한 환자에서 이 약 투여는 권장되지 않는다.
• 표5 – 중증 신장애 환자에게 권장되는 BSA에 따른 용량

체표면적 (m2)		용량 (mg) (1일 2회)	1회 복용량당 정제 (1일 2회)		1일 투여용량 (mg)
			론서프®정15 (15 mg/6.14 mg)	론서프®정20 (20 mg/8.19 mg)
20mg/m2 1일 2회
< 1.14		20	0	1	40
1.14 – 1.34		25a)	2a)	1a)	50a)
1.35 – 1.59		30	2	0	60
1.60 – 1.94		35	1	1	70
1.95 – 2.09		40	0	2	80
2.10 – 2.34		45	3	0	90
≥ 2.35		50	2	1	100
15mg/m2 1일 2회
< 1.15		15	1	0	30
1.15 – 1.49		20	0	1	40
1.50 – 1.84		25a)	2a)	1a)	50a)
1.85 – 2.09		30	2	0	60
2.10 – 2.34		35	1	1	70
≥ 2.35		40	0	2	80

a) 1일 50 mg을 투여하는 경우, 아침식후에 론서프정20(20mg/8.19mg) 1정, 저녁식후에 론서프정15(15mg/6.14mg) 2정을 투여한다.
2) 간장애환자
• 경증의 간장애환자에서 초기용량 조절은 필요하지 않다.
• 중등증 ~ 중증의 간장애(총빌리루빈 >1.5xULN 인 NCI 기준 Group C, D) 환자에서 이 약의 투약은 권장되지 않는다. 매우 제한된 자료에 근거하나, 중등증의 기저 간장애가 있는 환자에서 Grade 3 또는 4 고빌리루빈혈증의 빈도가 높아졌다.