써티로벨정0.25밀리그램(에베로리무스)

신장 및 심장 이식
경도 내지 중등도의 면역학적 위험을 가진 동종 신장 또는 심장 이식을 받은 성인 환자에서 이식 후 장기 이식 거부 반응의 예방. 신장 및 심장 이식에서 사용 시 이 약은 마이크로에멀젼 제형의 사이클로스포린 및 코르티코스테로이드와 병용하여 투여한다.
간이식
간 이식을 받은 성인 환자에서 이식 후 장기 이식 거부 반응의 예방. 간 이식에서 사용 시, 이 약은 타크로리무스 및 코르티코스테로이드와 병용해서 투여한다.

이 약의 투여는 장기이식후의 면역억제요법을 실시한 경험이 있으며 에베로리무스의 전체 혈중농도모니터링을 실시할 수 있는 의사에 의해서만 개시, 유지되어야 한다.
이 약은 마이크로에멀젼 제형의 사이클로스포린과 코르티코스테로이드 또는 타크로리무스와 코르티코스테로이드를 병용투여한다. 이 약과 사이클로스포린과의 장기간 병용투여에 대한 안전성은 확립되지 않았으므로 이 약을 사이클로스포린과 병용투여 시 신기능에 대한 면밀한 모니터링이 필요하며 환자의 임상적 반응을 고려하여 사이클로스포린의 용량을 감소시킬 필요가 있다.
성인 :
이 약은 신장과 심장이식 환자에게 이식 후 가능한 빠른 시간 내에 초기용량으로 1회 0.75mg을 1일 2회 경구투여(1일 총1.5mg) 한다. 간 이식 환자에게 이식 후 약 4주째에 초회 용량으로 1.0mg을 1일 2회(1일 총 2.0mg) 경구 투여한다.
이 약의 1일 용량은 항상 음식과 함께 투여 또는 공복에 투여를 일관되게 1일 2회 분할 투여 되어야 하며, 마이크로에멀젼 제형의 사이클로스포린 또는 타크로리무스와 병용투여 한다. 이 약은 경구투여용으로만 사용한다. 이 약은 물과 함께 한꺼번에 삼켜야 하며, 투여 전에 분쇄해서는 안된다.
이 약을 투여받은 환자의 혈중농도, 내약성, 환자 개인반응, 병용약물의 변화, 임상상황에 따라 용량이 조정될 수 있다. 용량조정은 4-5일 간격으로 이루어질 수 있다.
신장이식 환자에게 이 약(에베로리무스 1.5mg/day, 3mg/day)의 미코페놀레이트 모페틸(MMF)을 대조로 한 2개의 임상시험[시험 B201(N=588) ; 시험 B251 (N=583)]이 실시되었다. 2개의 임상시험에서 이식 후 6개월 때 유효성 실패율(생검으로 확증된 급성거부반응, 이식소실 및 사망, 이식소실, 사망, 추적실패율)은 이 약 투여군(에베로리무스 1.5mg/day, 3mg/day)에서 대조약(미코페놀레이트 모페틸, MMF) 투여군과 대등한 유효성을 나타내었고, 12개월 때 측정한 이식소실, 사망, 추적실패율은 3.0mg/day 투여군에서 대조약(MMF) 투여군과 대등한 효과를 나타내었으나, 한 개의 임상시험(시험B251)에서 1.5mg/day 투여군의 12개월 때 측정한 이식소실, 사망, 추적실패율은 대조약보다 유의하게 높았다. 신장이식 환자에서 에베로리무스 3.0mg/day 투여 시 1.5mg/day 용량에 대한 효력의 이점은 확립되지 않았으며 에베로리무스 3.0mg/day을 투여 받은 환자에서는 1.5mg/day 및 MMF를 투여 받은 환자보다 내약성이 좋지 않았다.
심장이식 환자를 대상으로 아자치오프린을(AZA)을 대조로 하여 실시된 이 약(에베로리무스 1.5mg/day, 3mg/day)의 임상시험(N=634)에서, 1차 유효성 평가변수[이식 후 6개월 때 생검으로 입증된 grade 3A 이상의 급성거부반응, 혈역학적 요소(hemodynamic compromise)와 관련된 급성 거부반응, 이식소실, 사망, 추적실패율]에서 이 약 투여군(에베로리무스 1.5mg/day, 3mg/day)이 대조약(아자치오프린, AZA) 투여군보다 우월함을 입증하였으나, 이식 후 6개월 때 생검으로 입증된 grade 3A 이상의 급성거부반응을 제외한 유효성 평가변수[혈역학적 요소(hemodynamic compromise)와 관련된 급성 거부반응, 이식소실, 사망, 추적실패율]에서는 대조군과 유사한 결과를 나타내었다. 심장이식 환자에서 에베로리무스 1.5mg/day 투여군보다 3.0mg/day 용량 투여군에서 효력의 이점이 있었으나 에베로리무스 3.0mg/day을 투여받은 환자에서는 1.5mg/day 및 아자치오프린을 투여받은 환자보다 내약성이 좋지 않았다(사용상의 주의사항 참조).
18세 미만의 소아 : 이 약은 18세 미만의 소아에 대한 안전성ㆍ유효성이 확립되지 않았다.
노인환자(65세 이상) : 65세 이상의 환자에서의 임상경험이 제한적이긴 하지만, 65-70세 이상의 환자에서의 에베로리무스의 약동학에 있어서 건강한 성인 환자와 명백한 차이는 없다.
신기능장애환자 : 용량조정이 요구되지 않는다.
간기능장애환자 : 간기능장애 환자에서는 에베로리무스의 전혈 중 최저 농도를 면밀히 모니터링 해야 한다. 경증의 간기능장애 환자(Child-Pugh Class A)에서 용량은 정상 용량의 약 2/3로 감량되어야 한다. 중등도 간기능장애 환자(Child-Pugh B)에게 투여할 때는 정상 용량의 약 1/2까지 감량해야 하며 중증의 간기능 장애 환자(Child-Pugh C)에게 투여할 때는 정상 용량의 약 1/3까지 감량해야 한다. 이후 용량은 치료적 약물 모니터링을 통해 조절하여야 한다. 감량할 때는 아래 표를 참조하여 가장 근접한 함량의 정제로 투약이 가능하도록 한다.
<간기능 장애 환자에게 투여 시 이 약 용량의 감량>

	간기능 정상	경증 간기능 장애 (Child-Pugh A)	중등도 간기능 장애 (Child-Pugh B)	중증 간기능 장애 (Child-Pugh C)
신장 및 심장 이식	1일 2회 0.75 mg	1일 2회 0.5 mg	1일 2회 0.5 mg	1일 2회 0.25 mg
간 이식	1일 2회 1 mg	1일 2회 0.75 mg	1일 2회 0.5 mg	1일 2회 0.5 mg

치료적 약물 모니터링 : 이 약은 치료역이 좁기 때문에 치료 반응을 유지하기 위해 투여량을 조절해야 할 수 있다. 에베로리무스의 전혈 중 치료약물농도에 대한 정기적인 모니터링이 요구된다. 노출-효능 및 노출-안전성 분석결과에 근거하여, 에베로리무스의 전혈 중 최저 농도(trough concentration)가 3.0ng/ml이상인 환자는 3.0ng/ml 미만의 혈중 최저농도를 보이는 환자에 비해 신장, 심장, 간이식 모두에서 생검으로 확인된 급성 거부반응의 발생율이 더 낮은 것으로 확인되었다. 치료범위의 상한치는 8ng/ml로 권장되며 12ng/ml를 초과하는 농도에 대해서는 연구되지 않았다. 에베로리무스에 대한 권장 혈중농도 범위는 크로마토그래프법(chromatographic method)에 근거를 두고 있다.
간기능 장애환자에서 강력한 CYP3A4 유도제와 저해제를 병용투여하는 동안에 이 약의 처방이 변경되고/거나 사이클로스포린의 용량이 현저하게 감소될 경우 에베로리무스의 혈중농도를 모니터링하는 것은 특히 중요하다.
이 약에 대한 최적의 용량조정은 이전 투여용량 변경 후 4-5일 이후 얻어진 혈중최저농도(trough concentration)에 근거하여야 한다. 사이클로스포린은 에베로리무스와 상호작용이 있으며 결과적으로 사이클로스포린의 노출이 현저하게 감소될 경우(예, 혈중최저농도<50ng/ml) 에베로리무스의 농도는 감소될 수 있다.
이 약의 용량을 조정하는데 치료적 약물 모니터링(Therapeutic Drug Monitoring)만을 바탕으로 해서는 안되며 임상적 증상/징후, 조직검사, 실험실적 검사결과에도 주의를 기울여야 한다.
신장이식에서 사이클로스포린의 권장용량 :
이 약은 정상용량(full dose)의 사이클로스포린과 함께 장기간 사용되어서는 안된다. 이 약이 투여된 신장이식환자에서 사이클로스포린의 노출감소는 신장기능을 개선시킨다.
시험 A2309에서 얻어진 경험에 근거하여, 사이클로스포린의 노출 감소는 다음의 권고되는 전혈 중 최저 농도 범위에 따라 이식 후 즉시 시작되어야 한다.
<신장이식 시 권고되는 사이클로스포린의 목표 혈중 최저 농도 범위>

목표사이클로스포린 혈중 최저농도C0(ng/ml)	1개월	2-3개월	4-5개월	6-12개월
이 약 투여군	100-200	75-150	50-100	25-50

사이클로스포린 용량을 감소하기 이전에, 안정상태에서 에베로리무스의 전혈 중 최저농도가 3ng/ml이상인지를 확인해야 한다.
신장이식 환자에서 12개월 이후에 최저농도 25-50ng/ml 의 사이클로스포린과 함께 이 약을 투여한 자료는 제한적이다.
심장이식에서 사이클로스포린의 권장용량 :
신장기능을 개선시키기 위해, 유지기에 있는 심장이식환자에서 사이클로스포린 용량이 감소되어야 한다.
신장기능 손상이 더 진행되거나 계산된 크레아티닌청소율(creatinine clearance)이 60ml/min 미만인 경우, 투여 용량이 조정되어야 한다.
심장이식환자에서, 사이클로스포린 용량은 사이클로스포린의 혈중 최저농도를 근거로 할 수 있다.
임상시험에서 이 약 3.0mg/day 투여군에서는 투여 후 1개월부터, 1.5mg/day 투여군에서는 투여 후 3개월부터 혈청 크레아티닌 수치가 아자치오프린 투여군에 비하여 3, 6, 9, 18, 24개월 때 유의하게 증가되었다. 이 약을 정상용량의 사이클로스포린과 병용투여시 모든 환자에 대하여 신기능을 정기적으로 면밀하게 모니터링해야하며 혈청 크레아틴농도의 상승을 보이는 환자에서는 사이클로스포린 용량 감소가 고려되어야 한다.
심장이식환자에서, 첫 3개월에 사이클로스포린 혈중 최저농도가 175ng/ml 미만, 6개월에 135ng/ml미만, 6개월 후에는 100ng/ml미만일 때의 이 약의 투여와 관련된 자료는 제한적이다.
사이클로스포린의 용량을 감소하기 이전에, 안정상태에서 에베로리무스의 전혈 중 최저농도가 3ng/ml이상인지를 확인해야 한다.
간 이식 시 타크로리무스의 권장 용량:
간 이식 환자에서는 칼시뉴린과 연관된 신장 독성을 최소화할 수 있도록 타크로리무스의 투여량을 감소시켜야 한다. 이 약과 타크로리무스를 병용투여하기 시작한 후 약 3주가 지난 시점부터 타크로리무스의 최저 혈중 농도가 3-5ng/ml에 도달하도록 한다. 이 약을 타크로리무스의 정상 용량과 병용한 대조군 임상 시험은 없다.
흑인 : 신장 이식의 경우, 생검으로 입증된 급성거부반응의 발생율은 비흑인에 비해 흑인에서 유의하게 더 높았다. 비흑인과 유사한 효능을 얻기 위해서, 흑인은 비흑인에 비하여 더 고용량이 요구될 수 있다는 것을 시사하는 제한적인 정보가 있다. 현재 흑인에 있어서 유효성 및 안전성 자료가 너무 제한적이어서 에베로리무스에 대한 특별 사용상 권장사항을 적용할 수 없다.