프로보콜린산100밀리그램(메타콜린염화물)

천식의 진단(임상적으로 천식이 의심되는 환자에서의 기도과민성 진단)

1. 용액의 농도 : (2배농도) 0.03, 0.0625, 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16mg/mL의 순서 또는 (4배농도) 0.0625, 0.25, 1, 4, 16mg/mL의 순서로 저농도에서 고농도로 증가하며 진단한다.
2. 용액의 조제 :
조제 시 가루를 흡입하지 않도록 주의한다. 천식, 고초열이 있는 환자는 조제 시 참여해서는 안된다.
1) 희석제로는 0.9% 염화나트륨 주사액(0.9% 식염수)을 사용한다.
2) 희석제를 넣은 후 투명한 액이 되도록 잘 흔들어 사용한다. 미리 희석된 액을 사용할 때는 희석한 날짜 또는 사용기한을 확인한다.
3) 희석된 액은 냉장상태(2∼8℃)에서 2주간 보관할 수 있으며, 이 기간이 지나면 폐기한다. 냉동은 희석액의 안정성에 영향을 주지 않는다. 용액의 온도는 연무기의 출력에 영향을 주므로 사용 전 냉장고에서 꺼내어 실온에서 약 30분간 놓아둔 후 사용한다.
4) 각 희석액은 세균 오염을 막기 위하여 멸균 멤브레인 필터(기공 0.22㎛)를 통하여 연무기로 주입(최소 2mL) 하여야 한다.
[표1] 용량단계
(2배 농도)

취하는 양	희석제 (0.9% 식염수)	희석(용액화) 후 농도(총 부피(명칭))
메타콜린염화물 100mg	6.25 mL	16 mg/mL (6.25 mL) (용액 A)
용액 A   3mL	3 mL	8 mg/mL (6 mL) (용액 B)
용액 B   3mL	3 mL	4 mg/mL (6 mL) (용액 C)
용액 C   3mL	3 mL	2 mg/mL (6 mL) (용액 D)
용액 D   3mL	3 mL	1 mg/mL (6 mL) (용액 E)
용액 E   3mL	3 mL	0.5 mg/mL (6 mL) (용액 F)
용액 F   3mL	3 mL	0.25 mg/mL (6 mL) (용액 G)
용액 G   3mL	3 mL	0.125 mg/mL (6 mL) (용액 H)
용액 H   3mL	3 mL	0.0625 mg/mL (6 mL) (용액 I)
용액 I   3mL	3 mL	0.03 mg/mL (6 mL) (용액 J)

(4배 농도)

취하는 양	희석제 (0.9% 식염수)	희석(용액화) 후 농도(총 부피(명칭))
메타콜린염화물 100mg	6.25 mL	16 mg/mL (6.25 mL) (용액 1)
용액 1   3mL	9 mL	4 mg/mL (12 mL) (용액 2)
용액 2  3mL	9 mL	1 mg/mL (12 mL) (용액 3)
용액 3  3mL	9 mL	0.25 mg/mL (12 mL) (용액 4)
용액 4  3mL	9 mL	0.0625 mg/mL (12 mL) (용액 5)

3. 검사 절차 : 흡입과 관련된 표준절차는 다음과 같다.
1) 메타콜린 기관지 유발검사는 폐기능 검사실 또는 클리닉에서 적절한 교육을 받은 숙련된 인력이 안전성과 정확성을 위해 메타콜린 기관지 유발검사를 시행해야 하며, 검사 기술과 호흡곤란 관리의 모든 측면에 대해 교육을 받고 철저히 숙지한 의료인의 책임하에 시행해야 한다. 급성 호흡곤란을 치료할 수 있는 응급 약품과 장비를 즉시 사용할 수 있어야 한다.
2) 이 약의 투여(흡입) 전에 기초 폐기능 검사를 실시하고, 대상환자는 FEV₁ (1초간 강제호기량)이 적어도 예측치의 60%는 되어야 한다.
3) 측정된 FEV₁ 값이 기저 FEV₁ 값 (대조약으로 염화나트륨사용) 대비 20% 이상 감소하면 양성반응으로 한다. 이 목표값은 이 약의 검사를 시작하기 전에 계산해서 기록한다.
4) 투여 후 사용하지 않은 용액은 매번 네뷸라이저에서 폐기한다.
4. 검사 방법 : 5회 호흡 용량계 방법 (5-Breath Dosimeter Method) 과 2분 평상호흡방법 (2-Min tidal breathing method) 두 가지가 있다.
▶ 5회 호흡 용량계 방법 (5-Breath Dosimeter Method)
이 약을 투여하기 전에 메타콜린 기관지 유발검사에 필요한 희석제 투여 후 FEV₁ 값을 정한다.
1) 희석제 투여 후의 FEV₁ 값을 구하기 위한 희석제 투여 방법
①   3mL 주사기와 바늘을 사용하여 이 약을 용액화하는 데 사용한 것과 동일한 희석제(0.9% 식염수)를 2~3mL 뽑아 멸균된 필터(기공 0.22µm)를 사용하여 네뷸라이저에 넣는다.
②   환자에게 마우스피스를 입에 문 채로 네뷸라이저를 똑바로 세우도록 지시한다. 환자는 네뷸라이저로 흡입하는 동안 코 클립을 착용하도록 한다.
③   평상호흡 중 날숨이 끝날 때(기능적 잔류 용량), 환자에게 마우스피스를 통해 천천히 깊게 들이마시도록 지시한다. 구강 흡입이 시작되면 곧바로 전량계를 작동시킨다. 환자에게 천천히 계속 숨을 들이마시고 (흡입을 완료하는 데 약 5초) 총 폐활량(TLC)까지 5초 더 숨을 참도록 한다.
④   ③단계를 반복하여 총 5회 흡기량을 흡입한다. 5회 흡입하는 데 2분 이상 걸리지 않도록 한다.
⑤   처음 기초 폐활량을 측정하고[3 검사절차의 2)번 참조], 네뷸라이저로 5번째 흡입 후 30초 및 90초 후에 FEV₁을 측정하여 희석제 투여 후의 FEV₁ 값을 구한다. 이 값은 실온(폐활량계) 대기압의 수증기 포화 상태 (ATPS)에서 측정되어야 한다. FEV₁ 값이 허용 가능한 값이 아닌 경우 절차를 반복한다. 희석제 투여 후 FEV₁이 기준 FEV₁보다 20% 이상 떨어지면 더 흡입하지 않고 ⑧단계로 진행한다. 희석제 투여 후 FEV₁이 기준 FEV₁보다 20% 미만으로 떨어지면 ⑥단계로 계속 진행한다.
2) 메타콜린 기관지 유발검사에서 이 약의 투여
⑥   3mL 주사기와 바늘을 사용하여 2배 또는 4배 용량법을 사용하여 준비한 이 약을 추출하고 멸균된 필터(기공 0.22 µm)를 사용하여 네뷸라이저에 분무한다. 흡입용 이 약의 용액 준비는 표 1을 참조한다.
⑦   각 농도 단위로 네뷸라이저를 비우면서 이 약의 각각의 농도에 대해 ②~⑤단계를 반복한다. 이 약의 누적 효과를 상대적으로 일정하게 유지하려면 두 농도의 후속 농도 시작 사이의 시간 간격을 5분으로 유지해야 한다.
⑧   FEV₁이 희석제 투여 후 FEV₁ 값보다 20% 이상 감소했거나 혹은 이 약의 최고 농도(16 mg/mL)를 투여한 경우(둘 중 먼저 도달하는 경우)에는 투여를 중단한다. 중증 기관지 수축이 발생하면 이 약의 농도를 추가로 투여하지 않는다. [사용상 주의사항 참조]
⑨   검사가 완료되면 환자에게 흡입용 β-작용제를 투여하여 FEV₁을 기준치의 90% 이내로 빠르게 회복시키고 불편함이 완화되도록 한다. (대부분의 환자는 β-작용제 투여 후 5분 이내에 정상 폐 기능으로 회복되며, 대부분의 환자는 β-작용제 투여 없이도 30-45분 이내에 정상 폐 기능으로 회복된다.) 10분간 기다렸다가 FEV₁과 폐활량을 측정한다. 환자의 FEV₁이 기준치의 90% 이내로 돌아올 때까지 환자를 지켜본다.
▶ 2분 평상호흡방법 (2-Min tidal breathing method)
장치 출력과 입자 크기에 맞는 기타 적절한 네뷸라이저를 사용하여 희석제와 이 약의 용량을 투여한다. 이 약의 용량을 투여하기 전에 메타콜린 기관지 유발검사에 필요한 희석제 투여 후의 FEV₁ 값을 정한다.
1) 희석제 투여 후의 FEV₁ 값을 구하기 위한 희석제 투여 방법
①   3mL 주사기와 바늘을 사용하여 이 약을 용액화하는 데 사용한 것과 동일한 희석제(0.9% 식염수)를 2~3mL 뽑아 멸균된 필터(기공 0.22µm)를 사용하여 네뷸라이저에 넣는다.
②   환자에게 긴장을 풀게하고 2분 동안 조용히 에어로졸을 흡입(평상호흡)하도록 지시한다.
③   안면 마스크를 환자의 코와 입에 느슨하게 씌우거나 마우스피스를 (코 클립을 사용하여)입에 넣는다. 용액이 따뜻해지지 않도록 환자가 네뷸라이저를 잡아야 한다. 네뷸라이저는 똑바로 세워서 수직으로 유지해야 한다.
④   네뷸라이저가 보정된 배출량으로 작동하도록 유량계를 조정하여 네뷸라이저를 시작한다. 스톱워치를 즉시 작동한다.
⑤   정확히 2분 후, 유량계를 끄고 안면 마스크(또는 입에서 마우스피스)를 제거하고 남은 용액은 모두 버린다.
⑥   처음 기초 폐활량을 측정하고[3 검사절차의 2)번 참조], 흡입이 끝난 후 30초 및 90초 후에 FEV₁을 측정하여 희석제 투여 후의 FEV₁값을 구한다. 이 값은 실온(폐활량계) 대기압의 수증기 포화 상태 (ATPS)에서 측정되어야 한다. FEV₁ 값이 허용 가능한 값이 아닌 경우 절차를 반복한다. 희석제 투여 후 FEV₁이 기준 FEV₁보다 20% 이상 떨어지면 더 이상 흡입하지 말고 ⑨단계로 진행한다. 희석 후 FEV₁이 기준 FEV₁보다 20% 미만으로 떨어지면 ⑦단계로 계속 진행한다.
2) 메타콜린 기관지 유발검사에서 이 약의 투여
⑦   3mL 주사기와 바늘을 사용하여 2배 또는 4배 용량 방법을 사용하여 준비한 이 약을 추출하고 멸균된 필터(기공 0.22 µm)를 사용하여 네뷸라이저에 넣는다. 이 약의 용액의 준비는 표 1을 참조한다.
⑧  이 약의 각 용량에 대해 ②~⑥단계를 반복하고, 각 용량 사이에 네뷸라이저를 비운다. 그러나 FEV₁ 값이 희석제 투여 후 FEV₁ 보다 20% 이상 감소했거나 이 약의 최고 농도(16 mg/mL)가 투여된 경우(둘 중 먼저 발생한 경우) 투여를 중단한다. 중증 기관지 수축이 발생하면 이 약을 추가로 투여하지 않는다. [사용상 주의사항 참조]
⑨  검사가 완료되면 환자에게 흡입용 β-작용제를 투여하여 FEV₁을 기준치의 90% 이내로 빠르게 회복시키고 불편함이 완화되도록 한다. (대부분의 환자는 β-작용제 투여 후 5분 이내에 정상 폐 기능으로 회복되고, 반대로 대부분의 환자는 β-작용제 투여 없이 30-45분 이내에 정상 폐 기능으로 회복된다.) 10분간 기다렸다가 FEV₁과 폐활량을 측정한다. 환자의 FEV₁이 기준치의 90% 이내로 돌아올 때까지 환자를 지켜본다.
5. 결과의 산출 및 해석
메타콜린 기관지 유발검사에서 양성반응은 희석제 투여 후의 평균 FEV₁과 비교하여 (이 약의 경구 흡입 후) FEV₁이 20% 이상 감소한 경우이다. 메타콜린 기관지 유발검사를 시작하기 전에 희석제 투여 후 FEV₁ 값을 계산하여 기록한다. 기도 과민반응을 5회 호흡 용량계 방법 또는 2분 평상호흡방법을 사용하여 메타콜린 기관지 유발검사를 실시할 때 FEV₁을 20% 이상 감소시키는 이 약의 자극성 농도(mg/mL)로 표현(PC₂₀)하거나, 평상호흡법을 사용할 때 FEV₁을 20% 이상 감소시키는 이 약의 자극성 용량(mcg)으로 표현한다.(PD₂₀)
1) PC₂₀ 계산
다음 방법 중 하나를 사용하여 PC₂₀을 계산한다. 아래와 같이 희석제 투여 후 FEV₁ 평균값과 투여 후 최저 FEV₁을 사용하여 FEV₁의 감소율을 결정한다:
① 방법 1
그림 1과 같이 로그 눈금을 사용하여 메타콜린 농도 증가에 대한 FEV₁ 감소율을 점도화 하고, 마지막 두 지점 사이의 선형 보간을 통해 PC₂₀을 구한다.(그림 1 참조)
그림 1 : PC₂₀ 계산

② 방법 2
또는 다음과 같이 PC₂₀을 계산한다.

여기서 :
C1=마지막에서 두 번째 희석액 농도 (< 20% FEV₁하락)
C2=마지막 희석액 농도 (≥ 20% FEV₁하락)
R1=C1이후의 FEV₁하락 %
R2=C2이후의 FEV₁하락 %
2) PD₂₀ 계산 (2분 평상호흡방법만 해당)
다음과 같이 PD₂₀을 계산한다.

여기서 :
D1=마지막에서 두 번째 희석액 용량 (< 20% FEV₁하락)
D2=마지막 희석액 용량 (≥ 20% FEV₁하락)
R1=D1이후의 FEV₁하락 %
R2=D2이후의 FEV₁하락 %
결과 해석
메타콜린 기관지 유발 음성(정상) 결과는 모든 용량(2배 또는 4배 용량 증량)을 투여한 후 FEV₁ 감소율이 20% 미만인 것으로 정의한다. 메타콜린 기관지 유발검사 전에 천식 약물을 중단한 경우, 검사 결과를 해석할 때 반동성 기도 과민반응의 가능성을 고려해야 한다. 인플루엔자 감염 또는 상기도 감염, 예방접종 후, 아주 어리거나 나이가 많은 환자, 만성 폐질환(예: 낭포성 섬유증, 유육종증, 결핵, 만성 폐쇄성 폐질환) 환자, 천식 증상이 없는 알레르기 비염 환자, 흡연자, 대기 오염물질 노출 후 환자에서 메타콜린 기관지 유발검사가 위양성으로 나올 수 있다.