스프라이셀정20밀리그램(다사티닙)

1) 새로이 진단받은 만성기 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph＋ CML) 성인환자의 치료.
2) 이매티닙을 포함한 선행요법에 저항성 또는 불내성을 보이는 만성기, 가속기, 또는 골수성이나 림프구성 모구성발증기의 만성골수성백혈병(Ph＋ CML) 성인환자의 치료.
3) 선행요법에 저항성 또는 불내성을 보이는 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병(Ph+ ALL) 성인환자의 치료.
4) 만 1세 이상의 만성기 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph＋ CML) 소아환자의 치료.
5) 새로이 진단받은 만 1세 이상의 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병(Ph+ ALL) 소아환자에서 항암화학요법과의 병용 요법

1. 성인 권장용량
이 약의 만성기 만성골수성백혈병에 대한 권고초회용량은 1일 1회 100mg을 경구 투여하는 것이다. 이 약의 가속기, 또는 골수성이나 림프구성 모구성발증기의 만성골수성백혈병, 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병(Ph+ ALL)에 대한 권고 초회용량은 1일 1회 140mg을 경구 투여하는 것이다. 이 약은 복용 시 잘게 부수거나 자르지 않고, 그대로 삼켜 복용하여야 한다. 이 약은 식사와 관계없이 아침이나 저녁에 복용할 수 있다.
2. 소아 권장용량
소아에서 권고초회용량은 표1.과 같이 체중을 기준으로 한다. 이 약은 식사와 상관없이 1일 1 회 경구 투여한다. 체중 변화에 따라 3개월마다 또는 필요시 더 자주 복용량을 재 산정한다.
이 약은 정제를 으깨거나 쪼개거나 씹어서 복용하면 안 된다. 이 약은 통째로 삼켜야 한다. 소아에서 정제를 부숴서 복용하였을 때 노출은 정제 전체를 복용하였을 때보다 낮았다.
Ph+ ALL 소아에서 항암화학요법과 병용하여 투여한다(사용상의 주의사항 4.이상반응 4)항 및 8.소아에 대한 투여항 참조).
소아환자에 대한 이 약의 1일 초회 권장용량을 표1.에 나타내었다.
표1. 소아환자에 대한 용량

체중(kg)*	1일 용량(mg)
10kg 이상 20kg 미만	40mg
20kg 이상 30kg 미만	60mg
30kg 이상 45kg 미만	70mg
45kg 이상	100mg

* 체중이 10kg 미만인 경우에 권장되지 않는다.
** Ph+ ALL 소아 환자에서 이 약의 처치는 유도 항암화학요법 15일째 또는 그 이전에 시작한다.
3. 용량변경
1) 강력한 CYP3A4 유도제와 병용 투여: 강력한 CYP3A4 유도제와 병용투여는 다사티닙의 혈장 농도를 감소시킬 수 있으므로 피하여야 한다.(덱사메타손, 페니토인, 카르바마제핀, 리팜핀, 리파부틴, 페노바비탈) 세이트존스월트(St. John's Wort)는 다사티닙의 예기치 않게 혈장농도를 감소시킬 수 있으므로 피하여야 한다. 만약 환자가 강력한 CYP3A4 유도제를 함께 투여 받아야 한다면 약동학적 연구를 근거로 이 약의 용량 증가가 고려되어야 한다. 이 약의 용량을 증가시켜야 할 경우, 환자는 독성에 관해 면밀히 관찰되어야 한다.
2) 강력한 CYP3A4 저해제와 병용투여: 강력한 CYP3A4 저해제(케토코나졸, 이트라코나졸, 클래리스로마이신, 아타자나비어, 인디나비어, 네파조돈, 넬피나비어, 리토나비어, 사퀴나비르, 텔리스로마이신, 보리코나졸) 및 자몽주스와의 병용투여는 피하여야 한다. 가능하다면 효소저해 가능성이 없거나 최소화된 대체병용약제의 선정이 권고된다. 만일 이 약이 강력한 CYP3A4 저해제와 함께 투여되어야 한다면 아래와 같이 용량감소를 고려해야 한다.
ㆍ 이 약 1일 140mg을 투여 받는 환자 : 1일 40mg
ㆍ 이 약 1일 100mg을 투여 받는 환자 : 1일 20mg
ㆍ 이 약 1일 70mg을 투여 받는 환자 : 1일 20mg
이 약 1일 60mg 또는 1일 40mg을 투여 받는 환자에서는 CYP3A4 저해제가 중단될 때까지 이 약의 중단을 고려하여야 한다.
이와 같은 용량감소는 이 약을 CYP3A4 저해제와 병용하지 않았을 때 관찰된 혈중농도 시간곡선하면적 (AUC) 범위로 조절할 것으로 예상된다. 하지만, 강력한 CYP3A4 저해제를 투여받는 환자들에게서 용량 조절과 관련된 임상연구는 없다. 만약 용량감소 후에 이 약에 내약성이 없다면(not tolerated), 강력한 CYP3A4 저해제가 중단되거나, 저해제 치료가 끝날 때까지 이 약이 중단되어야 한다. 강력한 저해제가 중단될 때, 이 약의 용량을 증가시키기 전에 약 1주간의 약효세척기간이 허용되어야 한다(사용상 주의사항 중 ‘6. 상호작용’항 참조).
4. 용량증가
성인 만성골수성 백혈병(CML)환자와 필라델피아 염색체양성 급성림프구성백혈병 (Ph+ ALL) 환자에 대한 임상연구에서, 권고초회용량에서 혈액학적 및 세포유전학적 반응을 얻지 못한 환자들의 경우140mg 1일 1회 (만성기 만성골수성백혈병 환자), 또는 180mg 1일 1회 (가속기 및 모구성 발증기 만성골수성 백혈병 환자 및 필라델피아 염색체양성 급성림프구성 백혈병 환자)까지 증량하는 것이 허용되었다.
소아 CML 환자에서 권고 초회용량으로 혈액학적 또는 세포유전학적 반응을 얻지 못한 소아환자의 경우, 다음 표2의 용량 증가가 권장된다.
표2. 소아 CML 환자에 대한 용량 증량

제형	용량 (1일 최대용량)
정제	초회 용량	증량
	40mg	50mg
	60mg	70mg
	70mg	90mg
	100mg	120mg

소아 Ph+ ALL 환자에서 이 약을 항암화학요법과 병용투여 시, 이 약의 용량 증량은 권고되지 않는다.
5. 이상반응으로 인한 용량조절
1) 골수억제
임상연구에서 골수억제는 투여 일시 중지(dose interruption), 용량 감소, 또는 연구요법의 중단으로 관리하였다. 조혈모세포 성장인자는 골수억제내성 환자에서 사용되었다. 용량조절은 아래 표 3 및 4와 같이 권고한다.
표3. 성인에서 호중구 감소증과 혈소판 감소증에 대한 용량조절

질환의 단계	혈액학적 상태	용량조절 법
만성기 만성골수성 백혈병(chronic phase CML) :1회 100mg 1일 1회 용량으로 투여시작	0.5 x 109/L미만의 절대 호중구 수 또는 50 x 109/L 미만의 혈소판 수	∙ 절대 호중구 수 1.0 x 109/L 이상 및 혈소판 수 50 x 109/L 이상이 될 때까지 이 약 투약을 중단   ∙ 만약 7 일 이하의 기간내에 회복이 되면 시작용량으로 이 약 처치를 재개   ∙ 혈소판 수가 25 x 109/L 미만 또는 7일 넘게 절대 호중구 수가 0.5 x 109/L 미만인 경우가 재발되면, 1단계를 반복하고, 2회째 반복시에는 80mg 1일 1회의 감소 용량으로 재개한다. 3회째 반복되는 경우 새로이 진단받은 환자들은 50mg 1일 1회로 추가 감소하고, 이매티닙을 포함한 선행요법에 저항성 또는 불내성을 보이는 환자들은 이 약을 중단한다.
가속기(accelerated phase), 모구성 발증기 (blast phase) 만성골수성 백혈병 및 필라델피아 염색체양성 급성림프구성 백혈병: 1회 140mg 1일 1회 용량으로 투여시작	0.5 x 109/L 미만의 절대 호중구 수 또는 10 x 109/L 미만의 혈소판 수	∙ 혈구감소증이 백혈병과 연관되어 있는지 확인한다(골수흡입 또는 생검).   ∙ 만일 혈구감소증이 백혈병과 관련이 없는 경우, 이 약의 투여를 절대호중구수 1.0 x 109/L 이상 및 혈소판 수 20 x 109/L 이상이 될 때까지 중지하고, 시작용량으로 투여를 재개한다.   ∙ 혈구감소증이 재발한 경우, 1단계를 반복하고 2회째 반복시에는 1회 100 mg 1일 1회, 3회째 반복시에는 1회 80mg 1일 1회의 감소용량으로 이 약 처치를 재개한다.   ∙ 혈구감소증이 백혈병과 관련 있으면 180mg 1일 1회 투여로 증량한다.

표4. 소아 만성기 CML 환자에서 호중구 감소증과 혈소판 감소증에 대한 용량조절

	용량(정제, 1일 최대용량)
	최초 용량	1단계 용량감량	2단계 용량감량
1.혈구감소증이 3주 이상 지속될 경우, 혈구감소증이 백혈병과 연관되어 있는지 확인한다(골수흡입 또는 생검). 2. 만일 혈구감소증이 백혈병과 관련이 없는 경우, ANC*≥1.0× 109/L 및 혈소판이 ≥75× 109/L 이 될 때까지 이 약을 중단하고, 시작용량 또는 감소된 용량으로 투여를 재개한다. 3. 혈구감소증이 재발한 경우, 골수흡입/생검을 반복하고 감소용량으로 이 약 처치를 재개한다.	40mg 60mg 70mg 100mg	20mg 40mg 60mg 80mg	** 20mg 50mg 70mg

*ANC : 절대 호중구수
**더 낮은 용량의 정제 부재
소아 만성기 CML 환자에서, 완전한 혈액학적 반응(CHR) 중 3등급 이상의 호중구 감소 또는 혈소판 감소가 재발하면, 이 약물 투여를 중단해야 하며 이후에 감소된 용량으로 재개될 수 있다. 필요에 따라, 중등도의 혈구감소증 및 질병 반응에 대하여 일시적인 용량 감소를 실시한다.
소아 ALL 환자에서, 만약 호중구 감소증 또는 혈소판 감소증으로 인해 다음 치료 블록이 14일 이상 지연된 경우, 이 약은 중단되어야 하며 다음 치료 블록이 시작될 때 동일한 용량으로 재개되어야 한다. 만약 호중구 감소증 또는 혈소판 감소증이 지속되고 다음 치료 블록이 7일 더 지연되면, 세포충실도(cellularity)와 모세포(blast)의 백분율을 평가하기 위하여 골수 검사가 수행되어야 한다. 만약 골수세포충실도가 10% 미만인 경우, 절대호중구수가 500/μL(0.5 x 10⁹/L)를 초과할 때까지 이 약의 치료는 중단되어야 하며, 치료가 재개될 때에는 정상 용량으로 재개될 수 있다. 만약 골수세포충실도가 10%를 초과하는 경우, 이 약의 처치 재개를 고려할 수 있다.
2) 비혈액학적 이상반응
성인 Ph+ CML 및 ALL 환자 또는 소아 Ph+ CML 환자에서, 이 약 투여로 심각한 비혈액학적 이상반응이 발생된 경우, 이 반응이 사라지거나 개선될 때까지는 처치를 보류하여야한다. 이후 적절한 상황이 되면 반응의 증세 및 재발에 따라 감소된 용량으로 처치를 재개할 수 있다.
소아 Ph+ ALL 환자에서, 2등급의 비혈액학적 독성이 발생한 경우 용량조절은 표5.를 참조한다. 간 기능 검사 이상을 제외하고 3 등급 이상의 비혈액학적 이상반응이 발생된 경우, 치료를 중단하고 이상반응이 1등급 이하로 완화되면 감소된 용량으로 투여를 재개하여야 한다. 직접 빌리루빈 수치가 정상 상한치의(ULN) 5배 초과하여 증가한 경우, 수치가 베이스라인 또는 1등급 미만으로 회복될 때까지 처치를 중단하여야 한다. 만약 AST/ALT 수치가 ULN의 15배 초과하여 증가한 경우, 수치가 베이스라인 또는 1등급 미만으로 회복될 때까지 처치를 중단하여야 한다. 위와 같은 간 기능 검사 이상이 반복되는 경우, 이 약물을 재투여한 후 이상반응이 재발하면 이 약의 용량을 줄여야한다.
용량 감소는 아래 표5.와 같이 권고한다.
표5. 소아 환자에서 비혈액학적 이상반응이 발생한 경우 용량 조절

	용량(정제, 1일 최대용량)
	최초 용량	1단계 용량감량	2단계 용량감량
1. 2등급의 비혈액학적 독성이 발생한 경우, 증상에 대한 치료에도 불구하고 회복되지 않으면 이 약의 투여 중단을 고려한다. 이상반응이 1등급 이하로 회복되면 시작용량으로 투여를 재개한다. 재발한 이상반응에 대해서는 감소된 용량으로 재개한다. 2. 3등급의 비혈액학적 독성이 발생한 경우, 1등급 이하로 회복될 때까지 이 약을 중단한 후 감소된 용량으로 재개한다. 3. 직접 빌리루빈이 정상상한치의 5배 초과 또는 AST/ALT가 정상상한치의 15배 초과하여 상승한 경우 1등급 미만으로 회복될 때 까지 이 약을 중단하고, 시작용량으로 재개한다. 재발한 이상반응에 대해서는 감소된 용량으로 재개한다.	40mg 60mg 70mg 100mg	20mg 40mg 60mg 80mg	** 20mg 50mg 70mg

**더 낮은 용량의 정제 부재
6. 치료기간
임상연구에서 성인 및 만성기 CML 소아환자에 대한 이 약의 처치는 환자에게서 질병이 진행되거나 불내성이 생길 때까지 지속되었다. 세포유전학적 반응(완전한 세포 유전학적 반응(complete cytogenetic response, CCyR), 주요 분자반응(MMR 및 MR4.5 포함)이 얻어진 후 처치 중단에 대하여 장기간 질병 결과에 대한 효과는 확립되지 않았다.
임상연구에서 Ph+ ALL 소아환자에 대한 이 약의 처치는, 기본 항암화학요법에 추가되어서, 진단 확진 후 최대 2년의 기간까지 지속되었다.