벨케이드주(보르테조밉삼합체)

1. 다발골수종
1) 조혈모세포이식이 적합하지 않고, 이전 치료경험이 없는 다발골수종 환자에 대한 멜파란 및 프레드니솔론과 병용요법
2) 조혈모세포이식이 적합하고, 이전 치료경험이 없는 다발골수종 환자에 대한 덱사메타손 또는 덱사메타손 및 탈리도마이드 병용의 유도요법
3) 한 가지 이상의 치료를 받은 다발골수종 환자
2. 외투세포림프종(Mantle Cell Lymphoma)
1) 조혈모세포이식이 적합하지 않고, 이전 치료경험이 없는 외투세포림프종
2) 한가지 이상의 치료를 받은 외투세포림프종

벨케이드는 반드시 정맥 또는 피하로만 투여되어야 한다. 척수강내로의 투여는 사망을 초래하였다.
1. 조혈모세포이식이 적합하지 않고, 이전 치료경험이 없는 다발 골수종환자에 대한 멜파란 및 프레드니솔론과 병용요법
이 약의 권장 용량은 표 1과 같은 경구 멜파란 및 경구 프레드니솔론과 병용요법으로, 총 6주를 1 치료주기로 하여 9주기 동안 투여한다. 이 약은 1-4주기에는 주 2회(1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 및 32일째), 5-9주기에는 주 1회(1, 8, 22 및 29일째) 투여한다. 이 약의 투여 간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다. 멜파란 및 프레드니솔론은 경구로 이 약의 매 치료주기의 첫째 주 1, 2, 3, 4일에 투여한다.
표 1. 이전 치료 경험이 없는 다발 골수종 환자에서의 멜파란 및 프레드니솔론 병용 투여 계획

이 약 주 2회 투여 (1-4주기)
주	1				2		3	4		5		6
보르테조밉 (1.3mg/m2)	1일	-	-	4일	8일	11일	휴약기	22일	25일	29일	32일	휴약기
멜파란(9mg/m2) 프레드니솔론 (60mg/m2)	1일	2일	3일	4일	-	-	휴약기	-	-	-	-	휴약기
이 약 주 1회 투여 (5-9주기)
주	1				2		3	4		5		6
보르테조밉 (1.3mg/m2)	1일	-	-	-	8일		휴약기	22일		29일		휴약기
멜파란(9mg/m2) 프레드니솔론 (60mg/m2)	1일	2일	3일	4일	-		휴약기	-		-		휴약기

멜파란 및 프레드니솔론 병용요법의 용량조절과 투여 재개
새로운 주기를 시작하기 전 환자는 다음 조건을 만족해야 한다:
- 혈소판 수가 70 x 10⁹/L 이상이어야 하고, ANC(Absolute neutrophil count: 절대호중구수)는 1.0 x 10⁹/L 이상이어야 한다.
- 비혈액학적 독성은 grade 1 또는 베이스라인 수준으로 회복되어야 한다.
표 2. 보르테조밉, 멜파란, 프레드니솔론 병용 요법 동안의 용량 조절

독성	용법ㆍ용량 조절
주기 중 관찰된 혈액학적 독성: • 이전 주기에서 Grade 4 호중구감소증, 혈소판감소증 또는 출혈을 동반한 혈소판감소증의 회복이 지연된 경우	다음 주기에서 멜파란의 25% 감량을 고려
• 이 약 투약일(1일째는 제외)에 혈소판 수가 30 x 109/L 이하이거나 ANC가 0.75 x 109/L 이하인 경우	이 약 투여를 보류
• 주기 중 이 약의 투약이 여러 차례 보류되는 경우 (주 2회 투여 일정에서 3회 이상 보류되거나 주 1회 투여 일정에서 2회 이상 보류되는 경우)	이 약을 1 용량 수준 감량 (1.3 mg/m2 에서 1 mg/m2 또는 1 mg/m2 에서 0.7 mg/m2 으로 감량)
Grade 3 이상의 비혈액학적 독성	독성 증상이 grade 1이나 베이스라인 수준으로 회복될 때까지 이 약 투여를 보류하고, 이후 이 약을 1 용량 수준으로 감량하여 투여 재개 (1.3 mg/m2 에서 1 mg/m2 또는 1 mg/m2 에서 0.7 mg/m2 으로 감량) 이 약과 관련된 신경병성 통증 및/또는 말초 신경병증이 있는 경우는 표 4에 제시된 것처럼 이 약의 용량을 유지 및/또는 조절

* 멜파란과 프레드니솔론에 관한 용법용량 조절은 해당 제품의 허가사항을 참고한다.
2. 조혈모세포이식이 적합하고, 이전 치료경험이 없는 다발 골수종 환자에 대한 덱사메타손 또는 덱사메타손 및 탈리도마이드 병용의 유도요법
1) 이 약과 덱사메타손의 병용
이 약의 권장용량은 체표면적 당 1.3 mg/m² 를 2주 동안 주 2회(1, 4, 8, 11일) 투여하고, 다음 10일간(12-21일) 휴약하는 것으로 총 3주를 1치료주기로 하여 4주기까지 투여한다. 이 약의 투여 간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다. 덱사메타손은 40 mg을 경구로 이 약 치료주기의 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11일에 투여한다.
2) 이 약과 덱사메타손 및 탈리도마이드의 병용
이 약의 권장용량은 체표면적 당 1.3 mg/m² 를 2주 동안 주 2회(1, 4, 8, 11일) 투여하고, 다음 17일간(12-28일) 휴약하는 것으로 총 4주를 1치료주기로 하여 4주기까지 투여한다. 부분관해 이상의 반응을 보이는 환자에게는 2주기를 추가로 투여하는 것이 권고된다. 이 약의 투여간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다. 덱사메타손은 40 mg을 경구로 이 약의 치료주기의 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11일에 투여한다. 탈리도마이드는 1~14일까지 매일 50 mg을 경구투여하고, 이 용량에 내약성을 보이면 15~28일까지 100 mg으로 증량한 뒤, 2주기부터 매일 200 mg으로 증량할 수 있다.
표 3. 조혈모세포이식이 적합하고, 이전 치료경험이 없는 다발 골수종 환자에 대한 덱사메타손 또는 덱사메타손 및 탈리도마이드의 병용 투여 계획

보르테조밉 + 덱사메타손	1-4주기
	주		1		2		3
	보르테조밉 (1.3 mg/m2)		1, 4일		8, 11일		휴약기
	덱사메타손 40mg		1, 2, 3, 4 일		8, 9, 10, 11일		-
보르테조밉 + 덱사메타손 + 탈리도마이드	1주기
	주	1		2		3		4
	보르테조밉 (1.3 mg/m2)	1, 4일		8, 11일		휴약기		휴약기
	탈리도마이드 50mg	매일		매일		-		-
	탈리도마이드 100mg	-		-		매일		매일
	덱사메타손 40mg	1, 2, 3, 4일		8, 9, 10, 11일		-		-
	2-4주기b
	보르테조밉 (1.3 mg/m2)	1, 4일		8, 11일		휴약기		휴약기
	탈리도마이드 200mga	매일		매일		매일		매일
	덱사메타손 40mg	1, 2, 3, 4일		8, 9, 10, 11일		-		-
a 탈리도마이드 용량은 50 mg에 내약성이 있는 경우에만 1주기의 3주부터 100 mg까지 증량한다. 마찬가지로 100 mg에 내약성이 있는 경우에만 2주기부터 200 mg으로 증량한다. b 4주기 이후에 최소한 부분반응을 보이는 환자에게는 6주기까지 시행한다.

3) 이식이 가능한 환자에서의 용량조절
신경병증에 대한 이 약의 용량조절은 표 4를 참고한다. 또한 이 약과 다른 화학요법제의 병용시
독성이 발생할 경우 제품설명서의 권장사항에 따라 적절한 용량 감소가 고려되어야 한다.
3. 한 가지 이상의 치료를 받은 다발 골수종 및 한 가지 이상의 치료를 받은 외투세포 림프종(Mantle Cell Lymphoma)
이 약의 권장 용량은 1회 1.3 mg/m²를 2주 동안 주 2회 (1, 4, 8, 11일)투여하고, 10일간(12-21일) 휴약하는 것으로 총 3주가 1 치료주기가 된다. 재발한 다발골수종의 경우, 8주기 투여 이후에는 표준 스케줄로 투여하거나 또는 4주 동안 주 1회 (1, 8, 15, 22일) 투여하고 13일간 휴약 (23-35일)하는 스케줄로 유지할 수 있다. 이 약의 투여 간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다.
이전에 이 약으로 치료하여 반응을 보였던 다발골수종 환자에서 이 약으로의 재치료를 고려할 수 있다. 이전에 이 약의 단독 혹은 병용요법으로 치료 시 반응이 있었고 이전 이 약의 치료 이후 최소 6개월 이후 재발한 다발골수종 환자에서의 재치료는 이전의 내약용량으로 시작하여야 하며 최대 8주기 동안 3주를 1주기로 하여 주 2회(1, 4, 8, 11일) 투여한다. 이 약의 치료에서 반응을 보였던 환자(완전 또는 부분 관해)가 재치료에 적합하다. 이 약의 치료에서 불응하였던 환자는 부적합하다. 이 약의 투여 간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다.
용량조절과 투여 재개
신경병증을 제외한 Grade 3 이상의 비혈액학적 독성 또는 Grade 4의 혈액학적 독성이 나타난 경우 이 약의 투여를 보류하여야 한다. 일단 독성 증상이 해결되면, 이 약의 용량을 25% 감량하여 (1.3 mg/m²은 1.0 mg/m² 으로, 1.0 mg/m² 은 0.7 mg/m²으로 감량) 재투여 할 수 있다.
만약 독성이 해결되지 않거나 최저 용량에서 재발하는 경우, 치료의 유익성이 위험성을 명백히 상회하지 않는 한 이 약의 중단을 고려해야 한다.
신경병성 통증 그리고/또는 말초 신경병증
보르테조밉 관련 신경병성 통증 그리고/또는 말초 신경병증을 경험한 환자는 표 4에 따라 적절히 관리되어야 한다. 심각한 자율신경계 신경병적인 결과로 인해 치료를 방해했거나 중단되었음이 보고되었다. 기저 중증 신경병증이 있는 환자는 면밀한 위험성/유익성 평가를 한 후에 이 약으로 치료할 수 있다.
표 4. 이 약과 관련된 신경병증에 대한 권장^* 용량 조절

신경병증의 중증도	용법ㆍ용량 조절
통증 또는 기능 소실 없는 Grade 1 (무증상; 깊은 힘줄반사 소실 또는 감각이상)	없음
통증이 있는 Grade 1 또는 Grade 2 (중등도의 증상; 제한적인 기능적 일상생활 능력**)	1.0 mg/m2 으로 감량 또는 이 약의 투여계획을 주 1회 1.3 mg/m2 으로 변경
통증이 있는 Grade 2 또는 Grade 3 (중증 증상 ; 일상생활 능력*** 장애)	독성 증상이 해결될 때까지 투여 보류. 독성이 해결되면 0.7 mg/m2 으로 감량하여 투여 재개하고, 투여 계획을 주 1회로 변경
Grade 4 (생명을 위협하거나 긴급한 개입을 요함) 그리고/또는 중증의 자율 신경병증	투여 중단

^* 다발 골수종 제 2상, 제 3상 임상시험의 용량 조절 및 시판후 경험에 근거함. Grade는 NCI Common Toxicity Criteria CTCAE v 4.0.에 따름
^** 기능적 일상생활 능력 : 식사 준비, 식료품 또는 의류 구매, 전화기 사용, 재정 관리 등;
^*** 일상생활 능력 : 목욕, 착의 및 탈의, 스스로 먹음, 화장실 이용, 의약품 복용, 누워만 있지 않음 등;
4. 조혈모세포이식이 적합하지 않고 이전 치료경험이 없는 외투세포림프종(Mantle cell Lymphoma)
리툭시맙, 사이클로포스파마이드, 독소루비신 그리고 프레드니솔론과의 병용요법
이 약의 권장 용량은 1회 1.3 mg/m²를 2주 동안 주 2회 (1, 4, 8, 11일)투여하고, 10일간(12-21일) 휴약하는 것으로 총 3주가 1 치료주기가 된다. 표5와 같이 이 약을 투여하는 치료주기의 첫날, 이 약 투여 후, 리툭시맙, 사이클로포스파마이드, 독소루비신을 정맥주입하고, 프레드니솔론을 경구로 1, 2, 3, 4, 5일 째 투여한다. 6주기 투여하며, 6주기 투여 후 반응을 보이는 환자에게는 2주기를 추가로 투여하는 것이 권장된다. 이 약의 투여 간격은 적어도 72시간 이상이 되도록 한다.
표 5. 조혈모세포이식이 적합하지 않고 이전 치료경험이 없는 외투세포림프종의 투여계획

이 약 주 2회 투여 (3주요법 6주기)
주	1	2	3
보르테조밉(1.3 mg/m2)	1, 4일	8, 11일	휴약기
리툭시맙(375 mg/m2) 사이클로포스파마이드(750 mg/m2) 독소루비신(50 mg/m2)	1일	-	휴약기
프레드니솔론(100 mg/m2)	1, 2, 3, 4, 5일	-	휴약기

조혈모세포이식이 적합하지 않고 이전 치료경험이 없는 외투세포림프종의 용량조절
1주기를 제외한 각 주기의 첫 투여날 이전에
▪ 혈소판 수가 100 x 10⁹/L이상이고 절대호중구수(ANC)가 1.5 x 10⁹/L이상이어야 한다.
▪ 헤모글로빈이 8 g/dL(≥4.96 mmol/L) 이상이어야 한다.
▪ 비혈액학적 독성이 1등급 혹은 베이스라인으로 회복되어야 한다.
이 약의 치료는 신경학적인 독성을 제외한 Grade 3 이상의 비혈액학적 혹은 혈액학적 독성 나타날 경우 투여를 보류해야 한다. 용량조절은 표6과 같다.
사용경험에 따라, 과립구조혈성장인자를 혈액학적 독성에 투여할 수 있다. 투여주기의 지연이 예상되는 경우 예방목적으로 과립구조혈성장인자를 투여 하는 것이 적절하다.
표6. 조혈모세포이식이 적합하지 않고 이전 치료경험이 없는 외투세포 림프종 환자 치료 중의 용량조절

독성	용법용량 조절
혈액학적 독성 ▪ Grade 3 이상의 호중구감소증, Grade 4의 호중구감소증이 7일 이상 지속될 경우, 혈소판 수가 10 x 109/L미만일 경우	▪이 약의 치료는 환자의 상태가 절대호중구수가 0.75 x 109/L이상, 그리고 혈소판수가 25 x 109/L이상이 될 때까지 최대 2주까지 보류한다. ▪만약, 이 약의 투여를 보류한 후에도 독성이 회복되지 않으면 투여를 중단한다. ▪독성이 회복되었을 경우(절대호중구수가 0.75 x 109/L이상, 그리고 혈소판수가 25 x 109/L이상), 이 약의 용량을 25% 감량하여 투여한다. (1.3 mg/m2부터 1 g/m2으로 혹은 1 mg/m2부터 0.7 mg/m2으로).
1일째를 제외한 이 약 투여일에 혈소판수가 25 x 109/L미만 또는 절대호중구수가 0.75 x 109/L미만 인 경우	이 약의 투여는 보류되어야 한다.
Grade 3 이상의 비혈액학적 독성	이 약의 치료는 독성의 증상이 Grade 2 이하로 회복될 때까지 보류. 그리고 이 약의 용량을 25% 감량하여 투여를 재개한다.(1.3 mg/m2부터 1mg/m2으로, 또는 1.0 mg/m2부터 0.7 mg/m2으로 감량) 이 약과 관련된 신경병성 통증 및/또는 말초신경병증이 있는 경우는 표4에 제시된 것처럼 이 약의 용량을 보류 및/또는 조절한다.

리툭시맙, 사이클로포스파마이드, 독소루비신, 프레드니솔론의 용량 조절은 각 약물의 제품설명서를 참조한다.
간장애 환자
경증의 간장애 환자는 초회 투여시 용량 조절이 필요하지 않으며, 권장용량에 따라 투여하여야 한다. 중등증 또는 중증의 간장애 환자는 이 약을 0.7 mg/m²로 감량하여 1주기 동안 투여해야 하며, 이 후 환자의 내약성을 고려하여 1.0 mg/m² 으로 증량하거나 0.5 mg/m²으로 더 감량하여 투여한다(표 7 참조)(사용상의 주의사항 ‘3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것’ 및 ‘7. 간장애 환자에 대한 투여’ 항 참조).
표 7. 간장애 환자에 대한 이 약의 초회 투여 권장 용량 조절

	빌리루빈 수치	SGOT(AST)수치	초회투여용량 조절
경증	≤ 1.0x ULN	> ULN	없음
	> 1.0x - 1.5x ULN	무관	없음
중등증	> 1.5x - 3x ULN	무관	1주기에 이 약의 용량을 0.7mg/m2까지 감량한다. 이후 환자의 내약성을 고려하여 1.0mg/m2까지 증량하거나, 0.5mg/m2로 더 감량하여 투여한다.
중증	> 3x ULN	무관

약어: SGOT=serum glutamic oxaloacetic transaminase; AST=aspartate aminotransferase; ULN=upper limit of the normal range(정상상한치)
투여 시 주의사항
벨케이드주는 정맥 혹은 피하로 투여한다.
정맥으로 투여할 경우, 주사용 0.9% 염화나트륨액을 흘려보낸 말초정맥카테터 혹은 중심정맥카테터를 통해 3-5초간 볼루스로 정맥 투여 한다.
피하로 투여하는 경우, 조제액은 허벅지(오른쪽이나 왼쪽) 또는 복부(오른쪽이나 왼쪽)에 투여한다. 다음 주사 시 이전 주사부위에서 적어도 1인치 이상 떨어져 있는 부위에 주사하고, 피부가 약하거나, 멍이 들었거나, 홍반이 있거나 굳은 부위에는 주사하지 않도록 한다.
피하투여에 따른 국소 주사투여부위 반응이 일어나는 경우, 더 낮은 농도(2.5mg/mL 대신 1.0mg/mL)로 희석하여 피하투여하거나, 정맥투여로 변경하여 투여할 수 있다.
정맥 및 피하투여 용액 조제 방법
각 바이알은 아래와 같이 투여경로 별 조제방법에 따라 0.9% 생리식염수만을 사용하여 조제한다.

	정맥 투여용	피하 투여용
1 바이알에 가하는 희석액의 양 (0.9% 생리식염수)	3.5 mL	1.4 mL
조제된 용액의 최종 농도(mg/mL)	1.0 mg/mL	2.5 mg/mL

처방된 투여경로 및 조제된 용액의 최종 농도를 표시하는 스티커가 각 바이알과 함께 제공된다. 이 스티커들은 벨케이드의 정확한 투여경로가 결정되면, 사용할 주사기와 해당 바이알에 즉시 부착되어야한다.
조제된 용액은 투명한 무색 용액이며, 투여 전에 육안으로 관찰해서 변색이나 이물이 관찰된 경우에는 사용해서는 안 된다.