엡킨리주4mg/0.8mL(엡코리타맙,유전자재조합)

주기

예비 투약이 필요한 환자

예비 투약

투여

1주기

모든 환자

•프레드니솔론(100mg 경구 또는 정맥주사) 또는 이와 동등

•매주 이 약을 투여하기 30-120분 전

•그리고 1 주기에서 매주 이 약을 투여한 후 연속 3일 동안

•디펜히드라민(50mg 경구 또는 정맥주사) 또는 이와 동등

•아세트아미노펜(650-1,000mg 경구)

•이 약을 투여하기 30-120분 전

2주기 및 그 이후

이전 투여로 2등급 또는 3등급^a 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자

•프레드니솔론(100mg 경구 또는 정맥주사) 또는 이와 동등

•2등급 또는 3등급 사이토카인 방출 증후군 발생 후 이 약을 투여할 때, 이 약을 투여하기 30-120분 전

•그리고 이 약 투여 후 2등급 이상의 사이토카인 방출 증후군이 발생하지 않을 때까지는 이 약 투여 후 연속 3일 동안

^a 환자에게 4등급의 사이토카인 방출 증후군이 발생하면 이 약을 영구적으로 중단한다.

등급¹

권장 요법

이 약의 용량 조정

1등급: 저혈압이나 저산소증이 없는 열(체온 ≥ 38°C)

항-사이토카인 요법: 고령, 부담이 높은 종양, 순환 종양 세포, 해열제에 불응하는 열과 같은 특정 경우 항-사이토 카인 요법을 고려한다. 토실리주맙 8mg/kg을 1시간에 걸쳐 정맥주사(최대 용량 800 mg)한다. 필요에 따라 최소 8시간 후에 토실리주맙을 반복 투여한다. 24시간 동안 최대 2회 투여한다.

ICANS가 동반되는 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

코르티코스테로이드:

ICANS가 동반되는 경우, 코르티코스테로이드를 시작하는 것이 적극 권장된다. 1일 10-20mg의 덱사메타손(또는 이와 동등)을 고려한다.

CRS가 해소될 때까지 이 약의 투여를 중단한다.

2등급 ^a

열 (체온 ≥ 38°C)

및

혈압상승제를 필요로 하지 않는 저혈압

및/또는

저유량(≤6L/분)비강 캐뉼라 (nasal cannula)또는 blow-by를 필요로 하는 저산소증

항-사이토카인 요법: 1시간에 걸쳐 토실리주맙8mg/kg을 정맥주사(최대 용량 800 mg)한다. 필요에 따라 최소 8시간 후에 토실리주맙을 반복 투여한다. 24시간 동안 최대 2회 투여한다.

CRS가 초기 항-사이토카인 요법에 불응하는 경우 코르티코스테로이드 요법을 시작/증량하고 대체 항-사이토카인 요법을 고려한다.

ICANS가 동반되는 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

코르티코스테로이드:

ICANS가 동반되는 경우, 코르티코스테로이드를 시작하는 것이 적극 권장된다. 1일 10-20mg의 덱사메타손(또는 이와 동등)을 고려한다.

CRS가 해소될 때까지 이 약의 투여를 중단한다.

3등급 ^a

열 (체온 ≥ 38°C)

및

바소프레신과 함께 혹은 단독으로 1가지의 혈압상승제를 필요로 하는 저혈압

및/또는

고유량(>6L/분) 비강 캐뉼라(nasal cannula), 페이스 마스크, 비-재호흡 마스크 혹은 벤츄리 마스크를 필요로 하는 저산소증

항-사이토카인 요법: 1시간에 걸쳐 토실리주맙8mg/kg을 정맥주사(최대 용량 800 mg)한다. 필요에 따라 최소 8시간 후에 토실리주맙을 반복 투여한다. 24시간 동안 최대 2회 투여한다.

CRS가 초기 항-사이토카인 요법에 불응하는 경우 코르티코스테로이드 요법을 시작/증량하고 대체 항-사이토카인 요법을 고려한다.

ICANS가 동반되는 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

코르티코스테로이드:

덱사메타손(예, 6시간마다 10-20mg 정맥주사).

반응이 없을 경우, 메틸프레드니솔론 1000 mg/day를 시작한다.

CRS가 해소될 때까지 이 약의 투여를 중단한다.

72시간을 초과하여 지속되는 3등급의 CRS가 발생했을 경우, 이 약을 중단한다.

독립적인 3등급 CRS가 2건을 초과하여 발생했을 경우, 각 CRS가 72시간 이내에 2등급으로 해소되더라도 이 약을 중단한다.

4등급:

열 (체온 ≥ 38°C)

및

2가지 이상의 혈압상승제를 필요로 하는 저혈압(바소프레신 제외)

및/또는

양압 환기(예: CPAP, BiPAP, 삽관 및 기계적 인공호흡)을 필요로 하는 저산소증

항-사이토카인 요법:

1시간에 걸쳐 토실리주맙8mg/kg을 정맥주사(최대 용량 800 mg)한다. 필요에 따라 최소 8시간 후에 토실리주맙을 반복 투여한다. 24시간 동안 최대 2회 투여한다.

CRS가 초기 항-사이토카인 요법에 불응하는 경우 코르티코스테로이드 요법을 시작/증량하고 대체 항-사이토카인 요법을 고려한다.

ICANS가 동반되는 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

코르티코스테로이드:

덱사메타손(예. 6시간마다 10-20mg 정맥주사)

반응이 없을 경우, 메틸프레드니솔론 1000 mg/day를 시작한다.

이 약을 영구 중단한다.

¹ CRS 등급은 ASTCT 합의 기준에 기반 (Lee et al., 2019)

^a 2등급 또는 3 등급 CRS가 두 번째 정상용량 (full dose) 또는 그 이후에 발생하는 경우, 이 약의 투여로 인해 어떠한 등급의 CRS라도 발생하지 않을 때까지, 이 약의 다음 투여 시 마다 CRS 예방을 한다.

1등급

ICE 점수^c 7-9^b

또는

의식 저하 수준^b: 자발적으로 깨어남

덱사메타손을 12시간마다 10 mg 정맥주사한다.

ICANS가 해소될 때까지 비-진정 항-발작제(예: 레비티라세탐)를 고려한다.

항-사이토카인 요법:

CRS를 동반하지 않는 경우: 항-사이토카인 요법은 권장되지 않는다.

CRS를 동반하는 경우: 항-사이토카인 요법이 권장된다. 가능한 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

ICANS가 해소될 때까지 이 약을 중단한다.

2등급

ICE 점수^c 3-6

또는

의식 저하 수준^b: 목소리에 깨어남

덱사메타손을 12시간마다 10-20 mg 정맥주사한다.

ICANS가 해소될 때까지 비-진정 항-발작제(예: 레비티라세탐)를 고려한다.

항-사이토카인 요법:

CRS를 동반하지 않는 경우: 항-사이토카인 요법은 권장되지 않는다.

CRS를 동반하는 경우: 항-사이토카인 요법이 권장된다. 가능한 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

ICANS가 해소될 때까지 이 약을 중단한다.

3등급

ICE 점수^c 0-2

또는 의식 저하 수준^b: 촉각자극에만 깨어남

또는

다음 중 하나에 해당하는 발작^b:

▪ 신속하게 해소되는 국소적 또는 전신적 임상 발작,

또는

▪ 중재로 해소되는 뇌전도(EEG)의 비경련성 발작, 또는 두개내압 상승: 신경 이미지^c 상의 국소/국지적 부종^b

덱사메타손을 6시간마다 10-20 mg 정맥 주사한다. 반응이 없을 경우, 메틸프레드니솔론 1000 mg/day를 시작한다.

ICANS가 해소될 때까지 비-진정 항-발작제(예: 레비티라세탐)를 고려한다.

항-사이토카인 요법

CRS를 동반하지 않는 경우: 항-사이토카인 요법은 권장되지 않는다.

CRS를 동반하는 경우: 항-사이토카인 요법이 권장된다. 가능한 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

첫 번째 발생시: ICANS가 모두 해소될 때까지 이 약의 투여를 미룬다.

두 번째 발생시: 이 약을 영구적으로 중단한다.

4등급

ICE 점수^{c, b} 0

또는 다음 중 하나에 해당하는 의식 저하 수준^b:

▪ 환자가 깨어나지 못하거나, 격렬하고 반복적인 촉각자극에 깨어남, 또는

▪ 혼미 또는 혼수 상태

또는

다음 중 하나에 해당하는 발작^b:

▪ 생명을 위협하는 지속 발작(> 5 분), 또는

▪ 반복적인 임상적 혹은 전기적 발작으로 발작 간 기저 상태로의 회복이 없음

또는

운동 소견^b:

▪반신 불완전 마비(hemiparesis) 또는 하반신 불완전 마비(paraparesis)와 같은 심층 국소 운동 능력 약화,

또는

다음과 같은 징후/증상이 있는 두개 내압 증가/뇌부종^b:

▪ 신경 이미지상 미만성 뇌부종(diffuse cerebral oedema), 또는

▪ 제뇌(decerebrate) 또는 피질 제거(decorticate) 자세,

또는

▪ 6번 뇌신경 마비, 또는

▪ 유두부종(papilloedema), 또는

▪ 쿠싱 3가지 증상(Cushing’s triad)

덱사메타손을 6시간마다 10-20 mg 정맥 주사한다. 반응이 없을 경우, 메틸프레드니솔론 1000 mg/day를 시작한다.

ICANS가 해소될 때까지 비-진정 항-발작제(예: 레비티라세탐)를 고려한다.

항-사이토카인 요법

CRS를 동반하지 않는 경우: 항사이토카인 요법은 권장되지 않는다.

CRS를 동반하는 경우: 항-사이토카인 요법이 권장된다. 가능한 경우 토실리주맙의 대안을 선택한다.

이 약을 영구적으로 중단한다.

^a ICANS 등급은 ASTCT ICANS 합의 등급에 기반(Lee et al., 2019)

^b ICANS 등급은 다른 요인에 기인하지 않은 가장 중증의 증상(ICE 점수, 의식수준, 발작, 운동 소견, 증가된 두개 내압/뇌부종)에 의해 결정

^c환자가 깨어나거나 면역효과세포-관련 뇌병증(Immune Effector Cell-Associated Encephalopathy (ICE)) 평가를 수행할 수 있는 경우, 다음을 평가한다: 지남력(Orientation)(년도, 월, 도시, 병원 = 4 점); 명명(Naming)(세가지 물체를 명명, 예, 시계, 펜, 버튼을 가리키기 = 3 점); 지시 수행능력(Following Commands)(예, “2개의 손가락을 보여달라”, 또는 ”눈을 감고 혀를 내밀어라” = 1점); 글쓰기(Writing)(표준적인 문장 작성 능력 = 1 점); 및 주의(Attention)(100부터 10까지 거꾸로 세기= 1 점). 환자가 깨어나지 못하거나 ICE 평가를 수행할 수 없는 경우(ICANS 4등급) = 0점.

이상 반응¹

중증도¹

용량 조정

감염 (사용상의 주의사항 ‘일반적 주의’항 참조)

1-4 등급

- 감염 활성 상태인 환자에게는 감염 상태가 해소될 때까지 이 약을 중단한다.

- 4등급일 경우, 이 약의 영구 중단을 고려한다.

중성구 감소증 또는 발열성 중성구 감소증 (사용상의 주의사항 ‘이상사례’항 참조)

절대 중성구 수 0.5 x 10⁹ /L 미만

- 절대 중성구 수가 0.5 x 10⁹ /L 또는 그 이상이 될 때까지 이 약을 중단한다.

혈소판 감소증 (사용상의 주의사항 ‘이상사례’항 참조)

혈소판 수 50 x 10⁹ /L 미만

- 혈소판 수가 50 x 10⁹ /L 또는 그 이상이 될 때까지 이 약을 중단한다.

그 외 이상반응 (사용상의 주의사항 ‘이상사례’항 참조)

3등급 또는 그 이상

- 독성이 1등급이나 기본 상태(baseline)로 해소될 때까지 이 약을 중단한다.

¹National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events 기반 (NCI

CTCAE), Version 5.0.