컬럼비주(글로피타맙)

1. 자가 조혈 모세포 이식(ASCT)이 적합하지 않은 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 NOS (DLBCL Not Otherwise Specified) 성인 환자에서 젬시타빈 및 옥살리플라틴과의 병용요법
2. 두 가지 이상의 전신치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 성인 환자의 치료

이 약은 항암 치료에 경험이 있고, 사이토카인 방출 증후군과 관련된 중증 반응에 대한 적절한 의료적 지원이 가능한 의료전문가의 감독 하에 투여되어야 한다. 사이토카인 방출 증후군이 발생할 경우 사용하기 위한 최소 1회 용량의 토실리주맙이 이 약의 1주기 및 2주기 주입 전에 현장에 반드시 준비되어 있어야 한다. 이전 토실리주맙 사용 후 8시간 이내에 토실리주맙의 추가 용량이 확보되어야 한다(‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).
순환 및 림프조직의 B세포 제거와 이를 통한 사이토카인 방출 증후군의 위험을 줄이기 위해 모든 환자에게 1주기 제1일(이 약 투여 개시 7일전)에 오비누투주맙 1000 mg을 단회 투여하여야 한다(‘표 2’, '표 3' 및 ‘투약일이 지났거나 투약을 놓친 경우’를 참조한다).
오비누투주맙은 50 mg/hr의 속도로 점적정맥 투여하며, 주입 속도는 최대 400 mg/hr 까지 매 30분마다 50 mg/hr씩 증가시킬 수 있다.
오비누투주맙의 전처치, 조제, 주입방법 및 이상반응의 관리 등에 대한 자세한 사항은 오비누투주맙의 허가사항을 참조한다.
사이토카인 방출 증후군(CRS)의 예방
이 약은 충분한 수분이 공급된 환자에게 투여하여야 한다. 사이토카인 방출 증후군 위험을 감소시키기 위한 전처치를 표 1에 요약하였다(‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).
표1. 사이토카인 방출 증후군 위험을 감소시키기 위한 이 약 주입 전 전처치

투여주기(일자)	전처치가 필요한 환자	전처치	투여
1주기 (제 8일, 제 15일); 2주기 (제 1일); 3주기 (제 1일)	모든 환자	덱사메타손 20mg 정맥투여a	이 약 주입 최소 1시간 이전에 완료
		경구 진통제/해열제b	이 약 주입 최소 30분 이전에 투여
		항히스타민제c
모든 후속 주입	모든 환자	경구 진통제/해열제b	이 약 주입 최소 30분 이전에 투여
		항히스타민제c
	이전 주입시 CRS이 발생한 환자	덱사메타손 20mg 정맥투여a,d	이 약 주입 최소 1시간 이전에 완료

a. 환자가 덱사메타손에 불내성이거나 덱사메타손을 사용할 수 없는 경우, 100mg 프리드니손/프레드니솔론 또는 80mg 메칠프레드니솔론을 투여한다.
b. 예를 들어, 1000mg 아세트아미노펜/파라세타몰
c. 예를 들어, 50mg 디펜히드라민
d. 모든 환자에게 투여되어야 하는 전처치에 추가로 투여되어야 함
감염 예방
감염 위험을 줄이기 위해 예방요법이 권장된다(‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).
감염 위험이 증가된 환자의 경우, 거대 세포 바이러스(CMV), 헤르페스, 사람 폐포자충 폐렴 및 그 외 기타 기회 감염에 대한 예방요법을 고려한다(‘사용상의 주의사항’ ‘3. 이상사례’의 ‘2) 임상시험에서의 특정 약물이상반응에 대한 기술’항 참조).
이 약은 사이토카인 방출 증후군의 위험을 줄이기 위해, 권장용량인 30 mg까지 단계적 용량 증가 일정에 따라 투여를 개시한다.
이 약 단독요법에서의 단계적 용량 증가 일정
1주기 제 1일 오비누투주맙 투여를 완료한 후, 이 약은 권장용량인 30 mg에 이를 때까지 표2에 나타낸 일정에 따라 단계적으로 용량을 증가시켜 점적정맥 투여한다. 각 주기는 21일간이다.
표 2. 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 환자에서 이 약 단독요법의 단계적 용량 증가 일정

투여주기, 일자a		이 약의 용량	주입 시간
1주기 (투여 전 및 단계적 용량 증가)	제 1일	오비누투주맙 전처치(오비누투주맙 1000 mg)b
	제 8일	2.5 mg	4 시간c
	제 15일	10 mg
2주기	제 1일	30 mg
3-12주기	제 1일	30 mg	2 시간d

a. 각 주기는 21일간이다.
b. ‘오비누투주맙 전처치’를 참조한다.
c. 이 약의 이전 투여에서 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자는 주입시간을 8 시간까지 연장할 수 있다(‘표 4’ 및 ‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).
d. 이전 투여에서 내약성이 우수했을 경우, 담당의사의 판단 하에 2시간 동안 주입할 수 있다. 이전 투여에서 사이토카인 방출 증후군이 발생한 환자의 경우, 4시간 동안 주입하여야 한다.
젬시타빈 및 옥살리플라틴과 병용요법에서 이 약의 단계적 용량 증가 일정
1주기 제 1일 오비누투주맙 투여를 완료한 후, 이 약은 권장용량인 30 mg에 이를 때까지 표3에 나타낸 일정에 따라 단계적으로 용량을 증가시켜 점적정맥 투여한다. 1-8 주기에는 이 약과 젬시타빈 및 옥살리플라틴을 병용투여하고 9-12 주기에는 이 약을 단독투여한다. 각 주기는 21일간이다.
표 3. 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 환자에서 젬시타빈 및 옥살리플라틴과의 병용요법에서 이 약의 단계적 용량 증가 일정

투여주기, 일자^a

이 약의 용량

(주입시간)

젬시타빈 용량

옥살리플라틴용량

1주기 (투여 전 및 단계적 용량 증가)	제 1일	오비누투주맙 전처치(오비누투주맙 1000 mg)b
	제 2일	--	1000 mg/m2 c	100 mg/m2 c
	제 8일	2.5 mg (4 시간)d	--	--
	제 15일	10 mg (4 시간)d	--	--
2주기	제 1일	30 mg (4 시간)d,e	1000 mg/m2 e	100 mg/m2 e
3-8주기	제 1일	30 mg (2 시간)e,f	1000 mg/m2 e	100 mg/m2 e
9-12주기	제 1일	30 mg (2 시간)f	N/A	N/A

N/A=해당 없음.
a. 각 주기는 21일간이다.
b. ‘오비누투주맙 전처치’를 참조한다.
c. 1-8주기: 젬시타빈을 옥살리플라틴 보다 먼저 투여한다.
d. 이 약의 이전 투여에서 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자는 주입시간을 8시간까지 연장할 수 있다(‘표 4’ 및 ‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).
e. 2-8주기: 이 약을 젬시타빈 및 옥살리플라틴 보다 먼저 투여한다. 젬시타빈 및 옥살리플라틴은 제 1일 또는 제 2일에 투여할 수 있다.
f. 이전 투여에서 내약성이 우수했을 경우, 담당의사의 판단 하에 2시간 동안 주입할 수 있다. 이전 투여에서 사이토카인 방출 증후군이 발생한 환자의 경우, 4시간 동안 주입하여야 한다.
주입 후 모니터링
• 이 약을 단독요법으로 투여하는 경우, 이 약의 첫 투여 시(1주기 제 8일, 2.5 mg) 주입 중 및 주입 완료 후 최소 10시간 동안 잠재적인 사이토카인 방출 증후군의 징후 및 증상에 대해 환자를 모니터링해야 한다.
• 이 약을 젬시타빈 및 옥살리플라틴과 병용투여하는 경우, 이 약의 첫 투여 시(1주기 제 8일, 2.5 mg) 주입 중 그리고 주입 완료 후, 총 8 시간 동안 잠재적인 사이토카인 방출 증후군의 징후 및 증상에 대해 환자를 모니터링해야 한다.
이 약의 이전 주입에서 2등급 이상의 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자는 이 약 주입 완료 후까지 모니터링하여야 한다(‘표 4’ 참조).
이 약 투여 후 면역 효과 세포-관련 신경독성 증후군(ICANS)을 포함한 신경학적 독성 및/또는 사이토카인 방출 증후(CRS)의 징후 및 증상에 대해 모든 환자를 모니터링해야 한다.
모든 환자에게 사이토카인 방출 증후군 및/또는 ICANS를 포함한 신경학적 독성의 위험, 징후 및 증상에 대해 알려야 하며, 사이토카인 방출 증후군 및/또는 ICANS를 포함한 신경학적 독성의 징후 및 증상이 나타나면 즉시 의료 전문가에게 연락하도록 안내하여야 한다.
이 약 단독요법의 경우, 최대 12주기, 또는 질병이 진행되거나 허용 불가능한 독성 중 먼저 발생하는 때까지 투여한다.
이 약과 젬시타빈 및 옥살리플라틴 병용요법 8주기, 이후 이 약 단독요법 4주기를 투여하여 최대 12주기, 또는 질병이 진행되거나 허용 불가능한 독성 중 먼저 발생하는 때까지 투여한다.
단계적 용량 증가 일정 중
• 오비누투주맙 전처치 후, 이 약의 첫 투여(2.5 mg 용량)가 1주일 이상 지연된 경우, 오비누투주맙 전처치를 반복한다.
• 이 약 2.5mg 또는 10mg 용량 투여 후, 2~6주간 이 약의 다음 용량을 투약하지 않은 경우, 이 약의 마지막 내약 용량을 다시 투여하고, 계획된 단계적 용량 증가 일정을 재개한다.
• 이 약 2.5mg 또는 10mg 용량 투여 후, 6주를 초과하여 이 약의 다음 용량을 투약하지 않은 경우, 오비누투주맙 전처치와 이 약의 단계적 용량 증가 일정(‘표 2’ 및 ‘표 3’의 1주기)을 반복한다.
2주기 이후(30mg 용량)
• 각 주기 사이에 이 약을 6주를 초과하여 투약하지 않은 경우, 오비누투주맙 전처치와 이 약의 단계적 용량 증가 일정(‘표 2’ 및 ‘표 3’의 1주기)을 반복하고, 그 이후 계획된 투여 주기를 재개한다.
준비
이 약은 투여 전 반드시 의료 전문가에 의해 무균 기술을 이용하여 희석되어야 한다(‘사용상의 주의사항’의 ‘12.적용상의 주의’항 참조).
주입방법
• 이 약은 전용 관을 통해 점적정맥 투여한다.
• 이 약은 급속정맥주입(intravenous push or bolus)으로 투여해서는 안 된다.
• 이 약은 다른 약과 혼합해서는 안 된다.
이 약의 감량은 권장되지 않는다.
사이토카인 방출 증후군은 환자의 임상 증상에 기반하여 확인되어야 한다(‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조). 환자들은 감염이나 패혈증과 같은 발열, 저산소증, 저혈압의 다른 원인에 대해 평가되어야 한다. 사이토카인 방출 증후군이 의심되는 경우, 표 4의 미국 이식 및 세포치료학회(American Society for Transplantation and Cellular Therapy, ASTCT) 합의 등급에 기반한 사이토카인 방출 증후군 관리 권고사항에 따라 관리해야 한다.
표 4. 미국 이식 및 세포치료학회(ASTCT) 사이토카인 방출 증후군(CRS) 등급 및 사이토카인 방출 증후군(CRS) 관리 권고사항

등급^a

CRS 관리

이 약의 다음 투여

1 등급 38 °C 이상의 발열	주입 중에 CRS가 발생하는 경우: • 주입을 중단하고, 증상을 치료한다 • 증상이 해소되면, 더 느린 속도로 주입을 재개한다 • 증상이 재발하면 현재 주입을 중단한다   주입 후 CRS가 발생하는 경우: • 증상을 치료한다   대증치료 후에도 CRS가 48시간 이상 지속되는 경우: • 코르티코스테로이드를 고려한다c • 토실리주맙을 고려한다d	• 다음 주입 최소 72 시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다 • 더 느린 주입속도를 고려한다b
2 등급 38 °C 이상의 발열 및/또는 혈압상승제를 요하지 않는 저혈압 및/또는 비강캐뉼라(nasal cannula) 또는 blow-by에 의한 저유량 산소공급을 요하는 저산소증	주입 중에 CRS가 발생하는 경우: • 현재의 주입을 중단하고 증상을 치료한다 • 코르티코스테로이드를 투여한다c • 토실리주맙을 고려한다d 주입 후 CRS가 발생하는 경우: • 증상을 치료한다 • 코르티코스테로이드를 투여한다c • 토실리주맙을 고려한다d	• 다음 주입 최소 72 시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다 • 더 느린 주입속도를 고려한다b • 주입 후 환자를 모니터링한다
2등급에서 토실리주맙의 사용 6주 동안 토실리주맙d은 3회를 초과하여 사용하지 않는다.   이전에 토실리주맙을 사용하지 않았거나 지난 6주 이내에 토실리주맙을 1회 사용한 경우: • 1번째 토실리주맙을 투여한다d • 8시간 이내에 호전되지 않는 경우, 2번째 토실리주맙을 투여한다d • 토실리주맙 2회 투여 후, 대체 항사이토카인 및/또는 대체 면역억제제 요법을 고려한다   지난 6주 이내에 토실리주맙을 2회 사용한 경우: • 토실리주맙을 1회만 투여한다 • 8시간 이내에 호전되지 않는 경우, 대체 항사이토카인 및/또는 대체 면역억제제 요법을 고려한다
3 등급 38 °C 이상의 발열 및/또는 혈압상승제(바소프레신 포함 또는 불포함)를 요하는 저혈압 및/또는 비강캐뉼라(nasal cannula), 안면마스크(face mask), 비-재호흡 마스크(non-rebreather mask), 또는 벤츄리 마스크(Venturi mask)에 의한 고유량 산소 공급을 요하는 저산소증	주입 중에 CRS가 발생하는 경우: • 현재의 주입을 중단하고 증상을 치료한다 • 코르티코스테로이드를 투여한다c • 토실리주맙을 투여한다d   주입 후 CRS가 발생하는 경우: • 증상을 치료한다 • 코르티코스테로이드를 투여한다c • 토실리주맙을 투여한다d	• 다음 주입 최소 72시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다 • 더 느린 주입속도를 고려한다b • 주입 후 환자를 모니터링한다 • 후속 투여에서 3등급 이상의 CRS가 재발하는 경우, 주입을 즉시 중단하고 이 약의 투여를 영구적으로 중단한다
4 등급 38 °C 이상의 발열 및/또는 여러 혈압상승제(바소프레신 제외)를 요하는 저혈압 및/또는 양압 산소 공급(예를 들어, CPAP, BiPATP, 기관내삽관 및 기계적 환기)을 요하는 저산소증	주입 중 또는 주입 후 CRS가 발생하는 경우: • 이 약의 투여를 영구적으로 중단하고 증상을 치료한다 • 코르티코스테로이드를 투여한다c • 토실리주맙을 투여한다d
3등급 및 4등급에서의 토실리주맙 사용 6주 동안 토실리주맙d은 3회를 초과하여 사용하지 않는다.   이전에 토실리주맙을 사용하지 않았거나 지난 6주 이내에 토실리주맙을 1회 사용한 경우: • 1번째 토실리주맙을 투여한다d • 8시간 이내에 호전되지 않거나, CRS 가 빠르게 진행되는 경우, 2번째 토실리주맙을 투여한다d • 토실리주맙 2회 투여 후, 대체 항사이토카인 및/또는 대체 면역억제제 요법을 고려한다   지난 6주 이내에 토실리주맙을 2회 사용한 경우: • 토실리주맙을 1회만 투여한다 • 8시간 이내에 호전되지 않거나, CRS가 빠르게 진행되는 경우, 대체 항사이토카인 및/또는 대체 면역억제제 요법을 고려한다

a. 미국 이식 및 세포치료학회(ASTCT) 합의 등급 기준.
b. 주입시간은 해당 주기에 적합하도록 8시간까지 연장할 수 있다 ('표 2’ 참조).
c. 코르티코스테로이드(예를 들어, 1일 10 mg 정맥 덱사메타손, 100 mg 정맥 프레드니솔론, 1-2 mg/kg 정맥 메틸프레드니솔론, 또는 이와 동등한 것).
d. 토실리주맙 8 mg/kg 정맥 (800 mg을 초과하지 않는다).
ICANS를 포함한 신경학적 독성은 임상적 양상에 기반하여 확인되어야 한다(‘사용상의 주의사항’의 ‘1. 경고’항 참조).  ICANS를 포함한 신경학적 독성의 첫 번째 징후가 나타나면 신경학적 독성의 유형 및 중증도에 근거하여 표 5에 따라 보조요법, 신경학적 평가 및 이 약 투여의 보류를 고려한다. 신경학적 증상의 다른 원인을 배제한다. ICANS가 의심되는 경우 표 5의 권고사항에 따라 관리하여 한다.
표 5. ICANS^b를 포함한 신경학적 독성^a 관리 권고사항

등급	조치
1등급	• 이 약 투여를 지속하고 신경학적 독성 증상을 모니터링한다. • 1등급 ICANS의 경우b, 다른 코르티코스테로이드를 복용하지 않을 경우 덱사메타손 10mg 단회 용량을 고려한다.
2등급	• 신경학적 독성 증상이 1 등급  또는 베이스라인으로 개선될 때까지 이 약의 투여를 보류한다.c,d • 보조요법을 실시하고 신경학적 진료 및 평가를 고려한다. • 2등급 ICANS의 경우b, 다른 코르티코스테로이드를 복용하지 않을 경우 매 12시간 마다 덱사메타손 10mg을 정맥 투여하여 1등급으로 개선될 때까지 치료한 다음 서서히 감량한다.
3등급	• 신경학적 독성 증상이 1등급 또는 베이스라인으로 개선되어 최소 7일 이상 지속될 때까지 이 약 투여를 보류한다.d,e • 3등급 신경학적 사례가 7일 이상 지속되는 경우, 이 약의 투여를 영구적으로 중단하는 것을 고려한다. • 집중 치료가 포함될 수 있는 보조요법을 실시하고, 신경학적 진료 및 평가를 고려한다 • 3등급 ICANS의 경우b, 다른 코르티코스테로이드를 복용하지 않을 경우 매 6시간 마다 덱사메타손 10mg을 정맥 투여하여 1등급으로 개선될 때까지 치료한 다음 서서히 감량한다. ICANS가 해소될 때까지 발작 예방을 위해 비진정성 항발작제를 고려한다. 필요에 따라 발작 관리를 위해 항발작제를 사용한다.
4등급	• 이 약 투여를 영구적으로 중단한다. • 집중 치료가 포함될 수 있는 보조요법을 실시하고, 신경학적 진료 및 평가를 고려한다. • 4등급 ICANS의 경우b,는 다른 코르티코스테로이드를 복용하지 않을 경우 매 6시간마다 덱사메타손 10mg을 정맥 투여하여 1등급으로 개선될 때까지 치료한 다음 서서히 감량한다. ICANS가 해소될 때까지 발작 예방을 위해 비진정성 항발작제를 고려한다. 필요에 따라 발작 관리를 위해 항발작제를 사용한다.

a National Cancer Institute(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) 버전 4.03에 따른 신경학적 독성 등급
b 미국 이식 및 세포 치료 학회(ASTCT) 합의 등급 기준.
c 이 약 투여 보류를 결정하기 전에 신경학적 독성의 유형을 고려한다.
d 투여 지연 후, 이 약 투여 재개에 대한 권장사항은  ‘투약일이 지났거나 투약을 놓친 경우’를 참조한다.
e 이 약 투여를 재개하기 전에 유익성/위해성을 평가한다.